La oftalmología (del griego ὀφθαλμός [ofthalmós], ‘ojo’, y el sufijo -logía, ‘tratado’, ‘estudio’, ‘ciencia’, y este del prefijo griego -λογία [loguía])1 2 es la especialidad médica que estudia las enfermedades de ojo y se tratamiento, incluyendo el globo ocular, su musculatura, el sistema lagrimal y los párpados. Las personas dedicadas a la oftalmología se llaman oftalmólogos. En la mayor parte de las legislaciones occidentales, por ejemplo la española, la oftalmología se estudia como una especialidad dentro de la titulación universitaria de medicina. Como disciplina, también se aplica a la medicina animal, la oftalmología veterinaria ha tenido un gran impulso en las últimas décadas, debido a la importancia atribuida al órgano de la visión en los animales y a los avances tecnológicos.
Historia
Antigua india
El cirujano indio Sushruta escribió Súsruta-samjita entre el Siglo III y IV d.c., entre otros conocimientos médicos y quirúrgicos, describía 77 enfermedades oculares (de entre ellas 51 quirúrgicas), así como varios instrumentos quirúrgicos y técnicas oftalmológicas,3 en donde entre otras, entre ellas, describe la que está considerada como la primera descripción de operación de cataratas.4
Prehipocráticos
Los prehipocráticos basaron gran parte de sus conceptos anatómicos en la especulación, más que en el empirismo. Reconocieron la esclerótica y la córnea como las capas más externas del ojo, también describieron la pupila y un líquido en el centro del globo ocular. Creían que este líquido era el medio de la visión. Aristótelesavanzó estas ideas con estudios empíricos: disecó ojos de animales y descubrió la existencia de tres capas en la pared del ojo en lugar de dos.
Siglos XVII y XVIII
En estos siglos se produjo un gran avance gracias a la aparición de los microscopios y de la posibilidad de poder fijar el ojo, lo que permitió el estudio detallado del ojo al microscopio. Aun así, persistían algunos errores, la capa que contiene los conos y bastones, células responsables de la visión, no fue descubierta hasta 1834.
Aunque se practican intervenciones quirúrgicas sobre el ojo desde la antigüedad, se considera que uno de los primeros cirujanos oftalmológicos fue Juan Freke, designado como tal por los directores del hospital de San Bartholomew en 1727. Sin embargo, el primer hospital dedicado a la oftalmología no se inauguraría sino hasta 1805 —hoy conocido como Hospital Moorfields Eye— en Londres. De esta forma, Inglaterra se convirtió en un país puntero en esta disciplina y dio paso a la oftalmología moderna.
Subespecialidades
La necesidad de diagnóstico precoz y un manejo seguro ha impulsado la aparición de subespecialidades dentro de la oftalmología: Retina, glaucoma, córnea y cirugía refractiva, oculoplástica y órbita, baja visión, segmento anterior, estrabismo, oftalmología pediátrica, uveítis y enfermedades inflamatorias oculares, ecografia y ultrasonidoss, neuroftalmología y neurología de la visión, cada una de ellas con sus procedimientos diagnósticos y de tratamiento específicos.
Enfermedades del globo ocular
Las enfermedades más frecuentes son: miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, conjuntivitis, queratitis, problemas desaco lagrimal, estrabismo, catarata, enfermedades de la retina y glaucoma. Una de las labores más habituales del oftalmólogo es la detección diagnóstico y tratamiento de los defectos de refracción como la miopía y el astigmatismo, si no se detectan en el momento adecuado pueden ocasionar problemas importantes de visión.
Tratamientos más comunes
Los tratamientos más habituales que desarrolla la disciplina de la oftalmología pueden ser clasificados en tres tipos, según su naturaleza:
- Farmacológicos. Consistentes en la prescripción de fármacos que permitan tratar la enfermedad. Habitualmente se administran en forma de colirio.
- Ópticos. Consistentes en la exploración del ojo (como instrumento óptico que es, sometido a las leyes físicas) para determinar la graduación necesaria en gafas y valorar si tiene hipermetropía o miopía. Esta actividad es desarrollada también por los optometristas, pues también tienen una serie precisa de conocimientos oftalmológicos.
- Quirúrgicos. Usando la cirugía exéretica o la funcional (restituir una función) en enfermedades como el glaucoma,catarata, queratocono, pterigión (invasión de la córnea por la conjuntiva), obstrucción de la vía lagrimal, desprendimiento de retina, etc. La cirugía refractiva actúa sobre el segmento anterior de ojo: córnea, cámara anterior, cámara posterior ycristalino y se emplea frecuentemente para el tratamiento de la miopía y el astigmatismo.
1. ¿Cuándo está indicado efectuar un examen oftalmológico en la atención primaria?
Está indicado en pacientes que consultan por traumatismo ocular, sindrome de ojo rojo, disminución de visión de presentación insidiosa o aguda. También en pacientes que consultan por cefalea para descartar la presencia de algún problema de refracción que lo esté causando, y en el caso de un TEC donde está destinado a buscar alteraciones pupilares, del fondo de ojo como hemorragias o alteraciones de la papila.
2. ¿Cómo mide la AV en un niño menor de 4 años, en un niño de 4-8años y en un niño mayor de 8 años?
En un niño menor de 4 años hay que considerar que el niño es analfabeto. Lo más importante es poder establecer la presencia del reflejo de fijación y esto debe ser establecido para cada ojo por separado Para este objeto se tapa primero generalmente el ojo izquierdo y se le muestra al ojo derecho algún objeto que llame la atención del niño fijándose si es que dirige la mirada a este objeto. Si fija el objeto que le estamos mostrando quiere decir que el reflejo de fijación de ese ojo es normal y que presumiblemente la visión de ese ojo es también normal. Luego se repite el mismo procedimiento en el otro ojo.
El otro punto que evalúa el estado de visión en un niño<4a a="" al="" cada="" capaz="" con="" dado="" de="" debe="" dos="" el="" en="" es="" estamo="" estamos="" eval="" evaluar="" fijaci="" fijar="" hemos="" indica="" la="" le="" los="" mostrando.="" mostrando="" n="" nbsp="" no="" o="" objeto="" objetos.="" oclusi="" ojo="" ojos.="" ojos="" os="" p="" paciente="" para="" por="" problema="" que="" rechaza="" reflejo="" se="" seguimiento="" seguir="" separado="" ser="" si="" sigue="" tambi="" tiene="" un="" uno="" visi="">
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En niños de 4-8 años que tienen cierto grado de madurez, lo mejor es utilizar el tablero de Snellen con las letras E invertidas en distintas direcciones, y se le puede pedir al niño que ponga las manos o apunte con el dedo en la misma dirección de la letra E y así podemos evaluar cuánto es lo que está viendo.
El niño debe ser situado a 7 pasos del tablero de Snellen con letras E y luego se va preguntando por el sentido al cual apuntan las letras E. El ideal es que este examen sea realizado en un ambiente de tranquilidad porque el niño durante este examen se pone nervioso y por ejemplo si hay otros niños en la sala se puede alterar la confiabilidad del examen.
En un niño >8años en general se puede utilizar números o letras en el tablero de Snellen y se procede de la misma forma. En el caso de usar tablero de Snellen la agudeza visual está señalada por la última línea que el paciente vió en forma completa, máximo se puede aceptar que no haya visto una de las letras de esa linea.
En personas mayores analfabetas naturalmente es mejor utilizar el sistema de las letras E invertidas.
3. ¿Cuándo efectúa la eversión del párpado superior y cuándo efectúa la tinción del film lagrimal con fluoresceína?
La eversión del párpado superior debe ser efectuada en todo paciente afectado por ojo rojo. Este es casi un mandamiento de la oftalmología, ya que se debe descartar la presencia de un cuerpo extraño adherido a la cara posterior o tarsal del párpado, donde vecino al borde libre hay un surco en que se alojan habitualmente los cuerpos extraños y son visibles con la luz de la linterna focalizada.
La tinción del film lagrimal con fluoresceína se debe efectuar también toda vez que el paciente tenga ojo rojo y está destinada a descartar que el paciente tenga una erosión o úlcera de la córnea. A veces son visibles, por ejemplo las úlceras bacterianas son de color blanco; pero erosiones o úlceras traumáticas recientes pueden ser difíciles de ver porque toda la superficie de la córnea es tan transparente que sólo la aplicación de una gota de fluoresceína o un papelillo de fluoresceína sobre el film lagrimal va a permitir que se tiña el epitelio corneal con el defecto, demostrándo la presencia de la lesión.
(Nota: Estos papelillos de fluoresceína se deben conseguir con el servicio oftalmológico que actúa como servicio de referencia al efectuar sus prácticas.)
4. Complete con el nombre que corresponda las estructuras señaladas en el gráfico adjunto.
Evidentemente que los aspectos anatómicos son fundamentales para la descripción de lesiones y diagnóstico de afecciones en el examen oftalmológico, de modo que es muy importante reconocer esas estructuras. A modo general se debe recordar que el órgano de la visión consta de una parte fundamental que es el globo ocular. Se debe reconocer en él la túnica externa que es la esclerótica con su diferenciación transparente en el polo anterior que es la córnea. La segunda capa es la uvea que tiene 3 segmentos, el anterior que es el iris, el cuerpo ciliar y luego la coroides. La esclerótica cumple con la función casi esquelética de proteccion de los tejidos delicados que se encuentran dentro de el ojo. La cornea cumple con la función de la visión al ser transparente, el iris que es fundamental para regular la entrada de la luz a través de modificaciones en el diámetro de la pupila, luego viene el cuerpo ciliar que tiene por función la acomodación y la producción del humor acuoso que va a determinar el nivel de presión intraocular y luego tenemos la coroides que sirve como capa nutritiva para la retina. Finalmente la capa más interna está representada por la retina. Aparte de esto tenemos los anexos del globo ocular, entre los cuales están los párpados, la conjuntiva, el aparato lagrimal, los músculos extaroculares y la órbita osea que contiene el globo ocular y los demás anexos. Por eso es importante completar el gráfico con el nombre de las estructuras que se señalan.
5. Un paciente consulta por disminución de visión, que nivel de agudeza visual emplea como criterio de referencia al especialista.
- La OMS clasifica la AV como normal cuando esta va de 0,4(o 20/50) hasta 1(o 20/20).
- La AV subnormal es aquella que va de 0,1(o 20/200) hasta 0,3(20/60). Esta AV es subnormal porque en la etapa de desarrollo impide el aprendizaje, en la etapa adulta impide el correcto desempeño laboral y en el adulto mayor impide el esparcimiento.
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El paciente con AV subnormal también debe ser referido al especialista con una urgencia mediata con el objeto de saber qué está produciendo el déficit.
6. ¿Cómo procede en el caso que el paciente no pueda ver la letra más grande del tablero de visión?
Si el paciente no ve la letra más grande del tablero de visión, esto corresponde a una visión menor de 20/400(0,05), lo que quiere decir que indudablemente este paciente está dentro del rango de ceguera. La posibilidad de que el paciente sea rehabilitado va a depender de si tiene algún grado de visión remanente. Es fundamental que sea capaz de ver moviminetos manos, o contar dedos, o ver luz, y ojalá ver la luz en los 4 cuadrantes con objeto de ver si la proyecta adecuadamente.
La no percepción de luz indica que hay prácticamente una destrucción del nervio óptico y será imposible recuperar la visión de ese ojo. Por lo tanto la urgencia de referir a un paciente con visión <0 a="" as="" caso="" como="" de="" del="" destrucci="" el="" en="" es="" ese="" intracraneanos.="" irreversible.="" la="" luz="" manera="" n="" necesaria="" nervio="" ning="" no="" o="" oculares="" ojo="" otra="" otras="" p="" paciente="" patolog="" percepci="" percibe="" pero="" presencia="" ptico="" puesto="" que="" sentido="" ser="" si="" sin="" solamente="" sospechar="" tiene="" total="" tumores="" un="" va="">
7. Clasifique la AV
Normal 0,4-1 (20/50-20/20)
Subnormal 0,3-0,1 (20/60-20/200)
Ceguera <0 a="" contar="" cual="" dedos.="" equvalente="" es="" lo="" los="" mas="" menos="" o="" p="">
1. ¿Qué sucede con los rayos ópticos en la miopía?
En la miopía la imagen que se forma por la entrada de los rayos ópticos a través de la córnea, el cristalino, el humor acuoso y el humor vítreo; en vez de enfocarse en la retina, convergen por delante de la retina y esto es lo que causa la mala visión.
2. Describa la cefalea de origen ocular y sus causas
En todo dg diferencial de cefalea están las causas oftalmológicas. La cefalea de origen ocular aparece con el uso de los ojos, con la actividad diaria, de modo que en general una cefalea de origen ocular aparece en el curso del día . Por esto es raro que un paciente amanezca con cefalea si la causa es por afecciones de los ojos.
Entre las causas oculares están los errores de refracción, los desequilibrios de músculos extraoculares y la elevación de la presión intraocular.
3. ¿Cómo diferencia una disminución de visión de una disminución de visión por catarata?
Básicamente a través del rojo pupilar, que en el caso de la catarata va a estar disminuído o ausente, mientras en la miopía debiera estar normal. También midiendo la agudeza visual con agujero estenopeico, que en el caso de la miopía debiera mejorar considerablemente la agudeza visual, no así en el caso de catarata.
4. ¿Qué visión afecta preferentemente el astigmatismo?
Es un vicio de refracción que afecta un meridiano del campo visual, puede ser de tipo miópico o hipermetrópico, de acuerdo a lo cual afectará más la visión de lejos en el primer caso y en el segundo caso la visión de cerca. Se debe tener en cuenta que al no afectar toda la curvatura de la cornea parejamente probablemente los pacientes no van a ver óptimamente ni de cerca ni de lejos, ya que independiente de la distancia focal siempre habrá una diferencia entre un eje y el otro.
5. ¿Qué es la presbicie?¿En que pacientes la sospecha?
Es un vicio de refracción que se adquiere inevitablemente con la edad debido a la esclerosis del critalino, lo que lleva a un cristalino fijo, aplanado sin capacidad de aumentar su convexidad para enfocar imágenes cercanas. Por lo tanto los pacientes ven bien de lejos, pero no de cerca, quejandose de que tienen que alejar los textos o diarios para poder leer. Esta esclerosis del cristalino es progresiva y comienza mas o menos a los 40 años, llegando a su máximo a los 60 años.
6. ¿En qué casos está indicado el uso de lentes de contacto?
Los lentes de contacto están indicados cuando el paciente tiene la necesidad de uso permanente de lentes ópticos correctores de algún error de refracción. Esa es la indicación médica por excelencia, pero básicamente está en el interés del paciente el uso de lentes de contacto cuando está aburrido del uso de lentes ópticos con marco por el hecho que le molesten desde el pto de vista estético.
El otro motivo por el cual está indicado el uso de lentes de contacto por indicación médica se da cuando hay una gran diferencia entre el lente de 1 ojo y el otro. En general diferencias mayores de 2 dioptrías entre ambos lentes producen dificultades en la visión del paciente que no son toleradas con los lentes ópticos estando indicado el uso de lentes de contacto.(los pacientes se tienden a marear)
Otro motivo por el cual está indicado el uso de lentes de contacto es el caso de lentes muy potentes. Un buen ejemplo son los pacientes afáquicos (en general pacientes que han sido sometidos a extracción del cristalino, a los cuales no se les ha puesto un lente intraocular de inmediato) en quienes los lentes si bien corrigen el defecto que tiene el paciente, no permiten una buena visión debido a la distorsión provocada por la aberración esférica que caracteriza los lentes de alto poder. Esto se soluciona con lentes de contacto.
Los altos miopes, se ven favorecidos por el uso de lentes de contacto por la misma razón.
1. ¿Cómo efectuar un examen de rojo pupilar en un lactante y qué puede indicarle?
El examen de rojo pupilar es muy importante porque nos evidencia el estado de los medios transparentes, entiéndase la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo. La pupila normalmente es negra si se proyecta una luz y los medios están transparentes la luz viajará por todos los medios y rebotará en la retina donde será reflejada nuevamente y la pupila se verá de color rojo, evidenciando la indemnidad de los medios transparentes.
El rojo pupilar se obtiene observando a través del visor del oftalmoscopio a una distancia de unos 15 cm del ojo del lactante para lo cual se pone el revólver de los lentes en +6 o 6 de color negro que indica un valor positivo de los lentes. Luego se enfoca la pupila lo cual se logra a aproximadamente 12-15cm, en ese momento si los medios son transparentes es posible observar perfectamente el rojo pupilar normal. Ahora, si se observa la pupila a foco con el oftalmoscopio a través del visor y sigue negra evidentemente hay ausencia del rojo pupilar, lo que indica que existe una alteración de los medios transparentes en este lactante.
La causa más probable es una catarata congénita. Otras posibles causas son existencia de alteraciones en el humor vítreo (una de ellas es el vítreo primario hiperplástico, una malformación congénita a nivel del humor vítreo) o un tumor ocular como es el caso del retinoblastoma.
2. ¿Cómo se sospecha la existencia de estrabismo en el niño, cuál es la importancia de la anamnesis en el examen?
La sospecha de estrabismo de un niño generalmente proviene de la observación de la madre o de algún miembro de la familia de modo que es muy importante la anamnesis para tener una primera sospecha diagnostica de estrabismo. Es muy raro detectar un estrabismo que no haya sido observado previamente por la madre.
En el examen lo más importante es la observación del reflejo que se produce de la linterna en la córnea al proyectarla de frente al niño, esto se llama el test de Hirschberg. Este reflejo se produce en el vértice de la córnea misma y se proyecta sobre el centro de la pupila. Lo normal al proyectar la luz con la linterna sobre los ojos es ver el reflejo de estas en el centro de ambas pupilas. Una excentricidad hacia el lado externo va a indicar desviación hacia adentro.(endodesviación y por lo tanto estrabismo convergente) Una excentricidad del reflejo es hacia el lado interno, va a indicar la presencia de una desviación hacia afuera. (exodesviación y porente.)
Otro aspecto importante es el examen de la motilidad sobre todo si se trata de estrabismo secundario a parálisis oculomotora, donde se puede ver una limitación de movimientos oculares durante el examen de las ducciones, entendiendo por ducciones la abducción, la aducción, la supraducción y la infraducción.
3. ¿Cuál es la causa más frecuente de catarata congénita, cómo se diagnostica y cuál es su tratamiento?
Un 40 % de las cataratas en niños no tienen una causa identificable. En nuestro medio la rubéola gestacional es la pricipal causa de catarata después de la idiopática. Este antecedente es claro sin embargo muchas veces la rubéola de la madre puede ser subclínica y pasar desapercibida sobre todo las manifestaciones cutáneas de la rubéola.
En el momento del examen del recién nacido se diagnostica por el examen del rojo pupilar que se completa posteriormente con dilatación de la pupila, con el objeto de ver si se trata efectivamente de una opacidad del cristalino exclusivamente, o si existen además alteraciones en el humor vítreo. Frecuentemente estas alteraciones del cristalino son bilaterales , pero pueden ser considerablemente asimétricas y ser muy perceptible la ausencia del rojo pupilar en el ojo más afectado pero no ser perceptible la opacidad del cristalino cuando esta opacidad es inicial. Por esto es muy importante cada vez que existe la sospecha examinar al paciente con el biomicroscopio.
El tratamiento de la catarata congénita es quirúrgico. Si el niño tiene menos de 2 años se efectúa una operación de catarata sin implantar un lente intraocular de inmediato, y se da tratamiento posterior con lente de contacto o lente óptico según corresponda. Si el niño tiene más de 2 años actualmente ya se está considerando la posibilidad de colocar un lente intraocular igual como se efectúa cuando se opera catarata en los pacientes adultos.
4. En un niño que usted detecta estrabismo, ¿en qué momento lo refiere al especialista y por qué?
Es necesario recordar que el estrabismo puede ser primario en el cual existe sólo una pérdida del alineamiento de los ojos sin alteraciones patológicas en ninguno de los dos ojos. Pero en otras ocasiones el estrabismo puede ser secundario y existir por ejemplo parálisis de uno de los pares oculomotores 3-4 o 6 o bien una patología intraocular como por ejemplo glaucoma congénito o retinoblastoma. Esto es lo que fundamenta que el paciente en el cual se sospecha la existencia de un estrabismo sea referido de inmediato al oftalmólogo con el objeto de descartar una patología subyacente que tenga necesidad de otro tratamiento.
Una vez que se ha descartado que el paciente tenga una patología secundaria, y si se trata exclusivamente de un estrabismo primario el tratamiento generalmente comienza alrededor de los 3 a 6 meses dependiendo de las características de cada niño. Generalmente comienza con el tratamiento de oclusión alternada, a fin de prevenir la ambliopía y además lograr el alineamiento motor en los ojos.
5. ¿Cómo maneja usted la obstrucción lacrimal en un lactante y en qué momento lo refiere al especialista?
La obstrucción lagrimal en el lactante es una patología relativamente frecuente. El paciente presenta desde el primer mes una conjuntivitis bacteriana rebelde al tratamiento que puede afectar a uno o ambos ojos. Si el paciente tiene una obstrucción lagrimal subyacente el cuadro clínico va a ser recurrente a pesar del tratamiento con antibióticos. A veces se acompaña claramente de epífora, en niños menores de 1 año es necesario explicar a los padres de que existe una gran posibilidad de que el paciente mejore espontáneamente dentro del primer año de vida. De hecho cerca del 90% mejora espontáneamente al cabo de doce meses de edad, pero esto requiere que los padres comprendan que el niño probablemente presentará secreción que ocular, requiriendo higiene de párpados y aplicación frecuente de colirios antibióticos durante este primer año. Es importante la compresión del saco lacrimal que está ubicado por debajo del canto interno, o sea al lado de la nariz. El objeto de esta compresión del saco lacrimal es tratar de aumentar la presión dentro del saco con el objeto de destapar el extremo que desemboca en el meato inferior de la nariz. El médico pediatra durante el primer ano de vida debe mantener las medidas de higiene, colirios antibióticos , masaje,y sobre todo explicacar a los padres que eventualmente puede requerir el apoyo del oftalmólogo. Es conveniente el control por parte del oftalmólogo a los 10 meses de edad. Ahora, si el problema persiste después de cumplido el año de edad el paciente debe ser sometido a cateterismo lacrimal bajo anestesia general que efectúa el oftalmólogo con el objeto de destapar las vias de drenaje de las lágrimas.
6. ¿Cuándo está indicado el examen oftalmológico en los niños?
El examen oftalmológico en niños debe realizarse como medida preventiva, el ideal sería que se examinara a todos los niños alrededor de los 4 años de edad si es que no existe ningún tipo de manifestación clínica que haga sospechar que existe algún problema antes.
En niños menores de 4 años estaría indicado el examen ocular en los siguentes casos:
- El niño frunce los ojos para mirar o se acerca mucho a los objetos para mirarlos, o se acerca mucho a las cosas cuando esta jugando. Esto indica que podría haber algún defecto en la visión.
- El niño cierra un ojo. A veces la primera manifestación de estrabismo en un niño.
- Cada vez que existe un traumatismo u ojo rojo o cualquier signo que indique la existencia de patología.
- Por último es importante recordar que a todos los niños se debe aplicar el examen del recién nacido, en quienes el examen del rojo pupilar es muy importante para la detección precoz de las cataratas congénitas.
7. ¿Cómo sospecha usted un glaucoma congénito en un niño?
El glaucoma congénito es un glaucoma sintomático de modo que generalmente la propia madre es la primera que nota que algo extraño esta ocurriendo en los ojos del niño. Entre los síntomas más notables están la fotofobia, caracterizada por un rechazo doloroso a la luz. (se refiere a la luz del medio ambiente, por ejemplo en el niño en el momento de ser sacarlo al exterior para esparcimiento, baja la mirada y cierra los ojos para evitar el sol.) Este síntoma se produce porque el aumento de presión intraocular distiende las paredes del globo ocular que son elásticas antes de los 3 años de edad, ello también distiende los nervios sensitivos de la córnea produciendo estos síntomas dolorosos. Otro síntoma que acompaña al glaucoma congénito es la epífora.La pérdida de la transparencia de la córnea es visible desde el exterior y se produce por el edema causado por el aumento de la presión intraocular en el niño. Si ha transcurrido algún tiempo otro elemento importante es el aumento del tamaño del globo ocular, este generalmente es asimétrico de modo que es fácil de pesquizar.
Con esos elementos de sospecha el diagnóstico se confirma con la medición de la presión intraocular que se encuentra elevada.
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