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la neurología

La neurología (del griego clásico νεῦρον, «nervio» y del sufijo -λογία, «estudio de») es la especialidad médica que trata los trastornos del sistema nervioso.¹ Específicamente se ocupa de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de todas las enfermedades que involucran al sistema nervioso central, sistema nervioso periférico y el sistema nervioso autónomo. Existen gran número de enfermedades neurológicas, las cuales pueden afectar el sistema nervioso central (cerebro y espina dorsal), el sistema nervioso periférico, o el sistema nervioso autónomo. Los médicos especializados en neurología se llaman neurólogos.

Lóbulos del cerebro, por Allan Ajifo

Neurólogos destacados

Thomas Willis

Thomas Willis.1621-1675

Thomas Willis fue un médico inglés, figura esencial en la historia de la anatomía, la fisiología y la neurología, fue pionero en sus investigaciones neuroanatómicas. En 1662 fue uno de los fundadores de la Royal Society. En su obra Cerebri Anatome, Willis subrayó la importancia del estudio comparativo de la estructura del cerebro, determinando las semejanzas entre el cerebro del hombre y el de otros mamíferos, así como entre el cerebro de los pájaros y los peces. Su más notable descubrimiento fue el Círculo de Willis un círculo de arterias en la base del cerebro. En 1667 publicó Pathologicae cerebri, et nervosi generis specimen un importante trabajo en la patología y neurofisiología del cerebro. En este, el desarrolla una nueva teoría de la causa de la epilepsia y de otras enfermedades convulsivas y contribuyo al desarrollo de la psiquiatría.²

Jean-Martin Charcot

Jean-Martin Charcot.Neurólogo y profesor de anatomía patológica.

Jean-Martin Charcot es conocido como el fundador de la neurología moderna, puso en evidencia la relación existente entre las lesiones de ciertas partes del cerebro y la afectación de las habilidades motrices. Nombró y fue el primero en describir la esclerosis múltiple, resumiendo reportes previos, adicionando sus propias observaciones clínicas y patológicas. También observó cambios cognoscitivos, describiendo a sus pacientes como si sufrieran una «marcada debilitación de la memoria» y «concepciones que se forman lentamente». Investigó las funciones de diferentes partes del cerebro y el papel que tienen las arterias en la hemorragia cerebral. Entre 1868 y 1881 los estudios de Charcot fueron un punto de referencia en el entendimiento de la enfermedad de Parkinson. Entre otros avances el realizó la distinción entre rigidez, debilidad y bradicinesia.

Fundó la escuela de neurología del Hôpital de la Salpêtrière, donde impartió clases,de las que recoge una muestra importante en su obra (en tres volúmenes) Leçons sur les maladies du système nerveux faites à la Salpêtrière que fueron publicadas entre 1885 y 1887. Freud fue uno de sus alumnos, así como Joseph Babinski, Gilles de la Tourette, Gilbert Ballet y Jean Leguirec inventor del método Benedicte. Médicos de muchos países acudieron a trabajar con él y recibir sus lecciones. Fueron relevantes sus investigaciones sobre la histeria.³

Edward Flatau

Edward Flatau,1868-1932.

Foto. Atlas del cerebro.

Edward Flatau fue un neurólogo y psiquiatra polaco, cofundador de la moderna neurología de Polonia, autoridad en la fisiología y la patología de la meningitis. Cofundador de las revistas médicas Neurologia Polska yWarszawskie Czasopismo Lekarskie. Estableció el principio de la localización de las fibras largas en la médula espinal en 1893, y con Sterling (1911) publicó un documento de principios en espasmo de torsión progresiva en los niños y sugirieron que la enfermedad tenía un componente genético y en 1912 escribió un libro fundamental sobre la migraña.

En 1894 publicó el Atlas del Cerebro Humano y el trayecto del nervio-fibras, se basan en fotografías de larga exposición de las secciones del cerebro frescos (hasta 10 minutos para plana y 30 minutos para superficies irregulares, por medio de pequeños diafragmas). Estos estudios se llevaron a cabo en Berlín con el profesor Emanuel Mendel.⁴

Otros neurólogos o médicos especialistas que han contribuido a la neurología

escaneo MRI

Diagnóstico del sujeto con enfermedad neurológica

Método clínico en la neurología

El objetivo del método clínico en la neurología es servir como base para el tratamiento o la prevención de alguna enfermedad neurológica. En la mayoría de los casos el método consiste en cinco etapas, las cuales son:

Pasos para diagnosticar una enfermedad neurológica. Principios de neurología por Adams y Víctor

Identificación de síntomas y signos mediante el interrogatorio y la exploración física.
Los síntomas y signos físicos que se consideran importantes respecto al problema en cuestión son interpretados en términos fisiológicos y anatómicos: identificación de trastornos de la función y de la estructura anatómica involucrada.
Diagnóstico anatómico/topográfico: Localización del proceso patológico (identificación de las partes del Sistema Nervioso afectadas), donde se reconoce un grupo característico de síntomas y signos, los cuales constituyen un síndrome, lo que nos ayuda a identificar el lugar y la naturaleza de la enfermedad. A esto se le conoce como diagnóstico sindrómico.
A partir del diagnóstico anatómico y otros datos médicos (modo, rapidez de inicio, evolución, curso de la enfermedad, afección de sistemas orgánicos extraneurológicos, antecedentes personales y familiares y datos de laboratorio) es posible deducir el diagnóstico patológico. Cuando se identifica el mecanismo y la causalidad de la enfermedad se puede determinar eldiagnóstico etiológico.
Elaboración del diagnóstico funcional. Esta última etapa se refiere a la valoración del grado de incapacidad, donde se determina si este es temporal o permanente. Es de gran importancia para el tratamiento de la enfermedad y para la estimación del potencial de restablecimiento de la función, es decir, el pronóstico.

El método precedente para el diagnóstico de las enfermedades neurológicas puede verse resumido en el diagrama colocado en esta sección. Este enfoque sistemático permite identificar de manera confiable la localización y a menudo el diagnostico preciso de la enfermedad. Cabe recordar que no siempre es necesario plantear de esta forma la solución a un problema clínico, ya que algunas enfermedades neurológicas tienen cuadros clínicos muy característicos.⁵

Exploración neurológica

Durante un examen neurológico, el neurólogo revisa la historia médica del paciente, con especial atención a sus condiciones recientes. Después le realiza un test neurológico. Normalmente, este test mide el estado mental, funciones de los nervios craneales (incluyendo la visión), fuerza, coordinación, reflejos y sensaciones. Esta información ayuda al neurólogo a determinar si el problema se halla en el sistema nervioso y su localización clínica. La localización de la patología es la clave del proceso por el cual los neurólogos desarrollan sus diferentes diagnósticos. Pueden ser necesarios estudios posteriores para confirmar el diagnóstico, y finalmente una guía y terapia apropiada.

La exploración neurológica se inicia con la exploración del paciente en tanto se practica el interrogatorio. La manera en que el paciente cuenta su enfermedad puede manifestar confusión o incoherencia del pensamiento, trastornos de la memoria o del juicio e incluso dificultades para comprender o expresar ideas.El resto de la exploración neurológica debe efectuarse como la última parte de la exploración física general a partir de, como ya se mencionó, la exploración de nervios craneales, cuello y tronco hasta terminar con las pruebas de las funciones motora, refleja y sensitiva de las extremidades superiores e inferiores.

Dicha exploración debe modificarse según el estado del paciente. Desde luego muchas partes de la exploración no pueden efectuarse en el paciente comatoso; niños pequeños y lactantes o pacientes con padecimientos psiquiátricos necesitan explorarse de maneras especiales.

Procedimientos de exploración y diagnóstico

Frank Netter. Pares craneales

Pruebas de los nervios craneales: La función de los nervios craneales debe investigarse de manera más compleja en los pacientes que presentan síntomas neurológicos que en aquellos que no los experimentan. Si se sospecha una lesión de la fosa anterior debe someterse a prueba el sentido del olfato a través de cada fosa nasal, determinando si el paciente puede distinguir los olores.Los campos visuales se trazan mediante pruebas de confrontación, en algunos casos por investigación de cada ojo por separado buscando cualquier anomalía. La sensibilidad de la cara se somete a prueba con un alfiler y un poco de algodón, debe determinarse la presencia o ausencia de reflejos corneales. Se observan los movimientos faciales cuando el paciente habla y sonríe ya que la debilidad ligera puede ser más evidente en estas circunstancias. Es necesario inspeccionar las cuerdas vocales con instrumentos especiales en caso de sospecha de padecimiento del bulbo raquídeo o del nervio vago sobre todo cuando se presenta ronquera.

Pruebas de la función motora: Se deben tomar en cuenta las observaciones de la rapidez y fuerza de los movimientos, tamaño, tono y coordinación muscular.

Posiciones prona y supina.

Es esencial que el paciente exponga por completo las extremidades para inspeccionarlas por atrofia y fasciculaciones así como para observarlas mientras conserva los brazos estirados en las posiciones prona y supina; que el individuo efectué tareas sencillas como alternar el contacto con su nariz y con el dedo del examinador; hacer que realice movimientos alternos rápidos particularmente los que involucran cambios de dirección, aceleración y desaceleración súbita; que el pulgar toque rápidamente la punta de cada uno de los dedos y efectué movimientos de supinación y pronación del antebrazo; además que complete tareas sencillas como abotonarse la ropa, abrir un broche o manipular herramientas comunes.

Pruebas de la función refleja: Las pruebas de los reflejos bicipital, tricipital, supinador, rotuliano, aquíleo, cutáneo abdominal y plantar permiten obtener una idea de lo adecuada que es la actividad refleja de la medula espinal. Los reflejos tendinosos requieren que los músculos afectados estén relajados; los reflejos hipoactivos o que apenas pueden descartarse suelen facilitarse mediante contracción voluntaria de otros músculos. La presencia de reflejos cutáneos superficiales de los músculos abdominales, cremasterianos y de otros tipos suele constituir una prueba básica de gran utilidad para identificar lesiones corticospinales.

Pruebas de la función sensitiva: Esta es la parte más complicada de la exploración neurológica, se reserva para la parte final de la exploración y no debe prolongarse durante más de unos pocos minutos si se requiere que los datos sean confiables. Por lo general se buscan diferencias entre ambos lados del cuerpo, el nivel por debajo del cual se pierde la sensación o la existencia de una zona de anestesia relativa o absoluta. Se explica al paciente con brevedad cada prueba; hablar demasiado sobre estas pruebas con un paciente introspectivo meticuloso puede animarlo para que notifique variaciones menores independientemente de la intensidad del estímulo. No es necesario explorar todas las regiones superficiales de la piel, la investigación rápida de cara, cuello, manos, tronco y pies con un alfiler requiere sólo unos cuantos segundos. Las regiones con déficit sensitivo pueden someterse a otras pruebas. El descubrimiento de alguna zona con hiperestesia dirige la atención a un trastorno de sensibilidad superficial.

Exploración de la estación y la marcha: Ninguna exploración está completa sino se observa al paciente en posición erguida. Quizá la anomalía neurológica más destacada o la única sea la anormalidad de la bipedestación y la marcha, como sucede en algunos trastornos cerebelosos o del lóbulo frontal. Además una alteración de la postura y los movimientos de adaptación automáticos puros al caminar proporciona la pista diagnostica más definitiva en la etapa inicial de la enfermedad de Parkinson y de la parálisis supranuclear progresiva.

El paciente médico o quirúrgico sin síntomas neurológicos: Para las extremidades superiores suele ser suficiente la observación de los brazos desnudos y estirados en busca de atrofia, debilidad (impulso pronador), temblor o movimientos anormales; la verificación de la fuerza, empuñadura y dorsiflexión a nivel de la muñeca; inquirir acerca de los trastornos sensitivos y desencadenar los reflejos supinador, bicipital y tricipital. El desencadenamiento de los reflejos rotuliano, aquíleo y plantar; las pruebas de vibración y sentido de posición en los dedos de las manos y pies, y la valoración de la coordinación haciendo que el paciente toque de forma alternada su nariz y un dedo del examinador, así como que deslice el talón hacia arriba y abajo por el frente de la pierna opuesta.

El paciente comatoso: La exploración cuidadosa del paciente en estupor o comatoso ofrece información considerable en cuanto a la función del sistema nervioso. Se deben reconocer las posturas predominantes de las extremidades y el cuerpo; la presencia o ausencia de movimientos espontáneos en un lado; la posición de la cabeza y los ojos, la velocidad, profundidad y ritmo de la respiración. Se valora la reacción que tiene el paciente al oír su nombre, órdenes sencillas o a estímulos nocivos. Por lo regular es posible determinar si el coma está relacionado con irritación meníngea o enfermedad cerebral focal o del tallo cerebral. En las etapas menos profundas del coma la irritación meníngea produce una resistencia a la flexión pasiva del cuello pero no a la extensión, rotación o inclinación de la cabeza.

Diagnóstico de laboratorio. La descripción del método clínico y su aplicación evidencia que la exploración clínica rigurosa debe preceder siempre al empleo de los auxiliares de laboratorio, sin embargo en neurología la finalidad de estos es la prevención. Por tanto en la neurología preventiva la metodología de laboratorio puede adquirir prioridad sobre la metodología clínica. La información genética permite al neurólogo identificar a los pacientes en peligro de desarrollar ciertas enfermedades para iniciar de inmediato la búsqueda de marcadores biológicos antes que los síntomas o signos aparezcan. Las pruebas de investigación bioquímica son aplicables para toda una población y permiten identificar en individuos que aun no muestran síntomas, y en algunas de estas enfermedades es posible aplicar un tratamiento antes que se sufra una lesión en el sistema nervioso.

Tarea clínica

Casos en general

Los neurólogos son responsables del diagnóstico, tratamiento y manejo de todas las condiciones mencionadas arriba. Cuando la intervención quirúrgica es requerida, el neurólogo puede referirse al paciente como "neuropaciente". En algunos países, algunas responsabilidades legales de un neurólogo pueden incluir efectuar un diagnóstico de muerte cerebral si el paciente fallece. Suelen tratar personas con enfermedades congénitas si la mayor parte de manifestaciones son neurológicas. Las punciones lumbares también pueden ser realizadas por estos profesionales. Algunos neurólogos desarrollan un interés a sub-campos en particular, como demencia, desórdenes de movimiento, dolores de cabeza, epilepsia, trastornos del sueño, control de dolor crónico, esclerosis múltiple o enfermedades neuromusculares.

Áreas destacadas

Hay superposición de otras especialidades, variando de país en país e incluso en un área geográfica local. El traumatismo craneoencefálico (ETC) agudo es más comúnmente tratado por neurocirujanos, mientras que secuelas de traumas craneoencefálicos pueden ser tratados por neurólogos o especialistas en rehabilitación médica. Aunque los casos de accidente cerebro vascular (ACV) han sido tradicionalmente tratados por médicos internistas u hospitalarios, el surgimiento de neurología vascular y neurólogos intervencionistas han creado una demanda para especialistas en ACV.

La organización de JHACO centro certificado en accidentes cerebro vasculares ha incrementado el papel de los neurólogos en el tratamiento de accidentes cerebro vasculares en muchos centros de atención primaria, así como en hospitales de tercer nivel. Algunos casos de enfermedades infecciosas del sistema nervioso son tratados por especialistas en enfermedades infecciosas. La mayoría de los casos de dolor de cabeza son diagnosticados y tratados principalmente por médicos generales, al menos los casos menos severos. Del mismo modo, la mayoría de los casos de ciática y otras radiculopatías mecánicas son atendidos por médicos generales, aunque pueden ser enviados a neurólogos o cirujanos (neurocirujanos o cirujanos ortopédicos). Los trastornos del sueño son también tratados por neumonólogos y psiquiatras. Una parálisis cerebral es inicialmente atendida por pediatras, pero el tratamiento puede ser transferido a un neurólogo de adultos después de que el paciente alcanza una cierta edad.

En el Reino Unido y otros países, muchas de las enfermedades encontradas en pacientes ancianos como trastornos de movimiento incluyendo la enfermedad de Parkinson, accidentes cerebro vasculares, demencia o trastornos en la marcha son atendidas por especialistas en medicina geriátrica.

Los neuropsicólogos clínicos son usualmente llamados para una evaluación del comportamiento cerebral, relacionada con la asistencia en diagnósticos diferenciales, la planificación de estrategias de rehabilitación, el registro de fuerzas y debilidades cognitivas, y la medición de cambios en el tiempo (por ejemplo, para identificar anomalías de envejecimiento o llevando el progreso de una demencia).

Relaciones a la Neurofisiología clínica

En algunos países como Estados Unidos y Alemania, los neurólogos se pueden especializar en neurofisiología clínica, en electroencefalografía, o en el estudio de la conducción nerviosa, en Electromiografías y potenciales evocados. En otros países, es una especialidad independiente (por ejemplo en el Reino Unido y Suecia).

Superposición con la psiquiatría

A pesar de que las enfermedades mentales son consideradas por algunos de ser desórdenes neurológicos afectando el sistema nervioso central, tradicionalmente se las clasifica por separado, y son tratadas por psiquiatras. En el 2002 en una reseña del American Journal of Psychiatry, el profesor Joseph B. Martin, decano de Harvard Medical School y neurólogo de profesión, escribió que: «la división en dos categorías es arbitraria, a menudo influenciada por creencias más que por observaciones científicas verificables. Y el hecho de que el cerebro y la mente sean uno solo, hace que está división sea solamente artificial de todas formas». Sin embargo, la perspectiva de que las enfermedades mentales son meramente un mal físico, refleja una escuela de pensamiento conocida como epifenomenalismo, que discute acerca de que la mente no tiene causa o efecto en absoluto, y es sólo la experiencia subjetiva de nuestro cerebro al funcionar. El epifenomenalismo es rechazado rotundamente por la mayoría de los neurocientíficos, psicólogos y filósofos contemporáneos. El punto de vista más común de la mente y el cerebro es la escuela de pensamiento conocida como propiedad dual. En otras palabras, la mente consiste en los cambios en la estructura física del cerebro, y estos a su vez son la mente. La mente y el cerebro pueden ser descritos y basados en el mundo físico, pero explicar la mente o las enfermedades mentales meramente en términos físicos no siempre es apropiado o útil.

Las enfermedades neurológicas a menudo tienen manifestaciones psiquiátricas, como por ejemplo la depresión post-apoplejía, depresión o demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, disfunción cognitiva y del humor en la enfermedad de Alzheimer y de Huntington, solo nombrando algunas. Por lo tanto, no hay siempre una distinción entre neurología y psiquiatría en términos biológicos. El dominio de la teoría psicoanalítica en los primeros ¾ del siglo XX ha sido desde entonces ampliamente reemplazado por un enfoque en farmacología. A pesar del cambio a un modelo más médico, la ciencia del cerebro no ha avanzado al punto en donde científicos o clínicos puedan apuntar a una fácilmente discernible lesión patológica o anormalidad genética que sirva como un biomarcador confiable o predecible de un desorden mental.

Efectos del envejecimiento sobre el sistema nervioso

Vejez, Emily Samson en la bienvenida al nuevo mundo

De todos los cambios vinculados con la edad tienen una enorme importancia los que tiene el sistema nervioso algunos signos neurológicos del envejecimiento son: los signos neurooftalmológicos, pérdida de la audición perceptiva progresiva, disminución del sentido del olfato y menor extensión del gusto, reducción de la velocidad y magnitud de actividad motora, tiempo de reacción lento, trastornos de coordinación y agilidad, reducción de la fuerza muscular y adelgazamiento de los músculos, cambios de los reflejos tendinosos y finalmente trastornos del sentido de vibración en los dedos de los pies y en tobillos.

Pareja de ancianos.Roger Hsu.

Neurología cosmética

El emergente campo de la neurología cosmética señala el potencial de terapias para mejorar cuestiones como la eficacia laboral, la atención en la escuela, y una mayor felicidad en la vida personal. A pesar de todo, este campo ha dado también lugar a preguntas acerca de la neuroética o la psicofarmacología.