Fracturas del Miembro Superior
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO
CONTUSION SIMPLE DEL CODO
Es un accidente frecuente, sobre todo en niños.
Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitación funcional. El examen radiográfico es normal.
No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a una limitación funcional definitiva.
Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días; se reinician los movimientos activos con suma prudencia, esperando una recuperación muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres.
Movimientos forzados de estiramiento, flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor, agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente.
La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO
EPICONDILITIS TRAUMATICA
También conocida como "codo del tenis". Es una lesión muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante, dada la rebeldía de la lesión, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos.
El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:
Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hasta llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos, obreros, dueñas de casa, etc.) o por práctica intensa de deportes (tenis), realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido.
- Que no es una lesión grave, en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación.
- Que es una patología traumática, en la mayoría de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos.
- Que obliga para su mejoría, a limitar o suspender la actividad de la articulación. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesión no mejora, y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses.
- No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.
En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento, siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi-flexión o extensión. Se trata, en realidad, de una epicondilitis traumática aguda, muy dolorosa e invalidante.
El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo de los músculos radiales.
Los movimientos forzados de prono-supinación, la presión de la zona descrita durante el examen médico, exacerba el dolor.
La etiopatogenia no es bien clara. Podría suponerse que hay lesión crónica, de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo-tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio, debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.
Tratamiento
- Reposo de la articulación del codo, bloqueando el movimiento de prono-supinación.
Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza-ción con yeso por 30 a 40 días.- Ultrasonido o ultratermia.
- Inyecciones locales de corticoides.
- Antiinflamatorios.
- El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado; su indicación es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión; se suturan en un nivel más bajo, eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO
FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. Así comprenden:
Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en niños, y deben ser consideradas como de pronóstico reservado, cualquiera sea la magnitud del daño óseo.
- Fracturas del extremo distal del húmero.
- Fracturas del extremo proximal del radio.
- Fracturas del extremo proximal del cúbito.
Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo, no es menos cierto que fracturas pequeñas, fisuras, arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos, de apófisis coronoides, por ejemplo, que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuelas inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución, así como el grado de recuperación funcional de la articulación.
No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides, o de los cóndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis osificante, etc.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO.
Fracturas supra-condíleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal.
b. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).
Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal
Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente.
Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación.
El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura.
Dolor, aumento de volumen, deformación del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clínico.
Se impone, como primera medida, el examen radiográfico de ambos codos en posición antero-posterior, lateral y oblícuas.
Así se encuentran fracturas supra-condíleas de dos tipos (Figura 17):
- Fracturas por extensión.
- Fracturas por flexión.
Figura 17
Fracturas supra-condíleas del húmero.
(a) y (b) Fracturas por extensión.
(c) y (d) Fracturas por flexión.
Fracturas por extensión
Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%).
En ellas, el rasgo de fractura es oblícuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps.
El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.
Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesión de estos elementos, la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.Fracturas por flexión
Son mucho más raras; en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás; el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante.
La reducción de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulación anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo, o limitación anatómica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.Tratamiento
En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales:
Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente.
- Anestesia general.
- Tracción longitudinal del miembro.
- Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi-sario), y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal.
- Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente.
- Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresión manual, manteniendo firmemente la flexión del codo.
- Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos.
- Control radiográfico.
- Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro.
- Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo, mano y dedos.
- Control radiográfico.
- El niño debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas.
Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.
La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:
1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial, sea por contusión, espasmo irreversible, ruptura de la íntima y trombosis, o sección de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann.
El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede dañar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial.
Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isquémica de Volkmann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada, por aplicación de yeso apretado, por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. Por último, lleva también a la necrosis isquémica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento).
La comprobación de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando, la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación.
Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fría, pálida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploración quirúrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico, una contusión, espasmo, compresión, trombosis o ruptura del tronco arterial. El daño vascular debe ser reparado de inmediato.
Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no sólo una técnica adecuada, sino que una instrumentación especializada.2. Complicaciones tardías
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo).
Defecto similar es posible, en caso de grave daño de la placa epifisiaria del húmero.
Rigidez de los movimientos de flexo-extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardías frecuentes.Pronóstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:
- Diagnóstico correcto y precoz.
- Reducción perfecta y estable de los fragmentos.
- Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado, control permanente del médico tratante.
- Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias".
- Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir, sólo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.
Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito:
Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión.
- Fracturas irreductibles.
- Fracturas inestables.
- Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.
- Fracturas expuestas.
- Tracción continua desde el olécranon.
- Reducción y estabilización quirúrgica.
- Reparación del daño neurovascular.
Fractura supra-condílea mal consolidada
La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo.
Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolución, cabe la posibilidad de una corrección forzada, ortopédica.
En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolución, la reducción ortopédica será imposible. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proceder a la osteotomía correctora, una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.Fracturas supra-condíleas en la edad adulta
Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis.
En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal, sin compromiso del resto de la epífisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente.
Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas)
Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. La epífisis superior del cúbito, con su superficie articular en forma de cuña, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cóndilos; la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, según sea el grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria.La recuperación requiere cuidado, comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, confianza y control permanente del médico tratante.
Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes.
Las circunstancias que generan esta situación son:
La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.
- Destrucción y fragmentación de las superficies articulares.
- Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero.
- Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos.
- Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reducción.
- Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta, sobre las partes blandas peri-articulares (cápsulas, ligamentos, inserciones tendinosas).
- Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc.
- Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos óseos.
- Riesgo inminente de generar una miositis osificante.
- Rigidez del codo.
Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:
1. Tratamiento ortopédico
Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción manual del miembro, seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. La reducción puede llegar a ser perfecta.
Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente. La inmovilización funcional del codo es en 90°.
El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso.
Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.2. Tratamiento quirúrgico
Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elementos de osteosíntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc.
Constituye una operación difícil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos.
Resulta trascendente para el éxito del tratamiento, cualquiera haya sido el método empleado, un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante.
En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO.
Fracturas del cóndilo externo
También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia; muy rara en el adulto.
El rasgo de fractura, oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la tróclea; separa así todo el cóndilo externo del húmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicóndilo, la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. Allí se insertan el ligamento lateral externo del codo y los músculos extensores del antebrazo y mano.
De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado.
El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta humeral. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que éste, en gran parte, está todavía constituido por cartílago.
La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión.
El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido.
Si la aponeurosis del músculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su integridad, el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser moderado; su reducción manual puede ser fácil y estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del ligamento lateral. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura, sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. Con frecuencia, además gira en sentido vertical en 180°; así, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación.
El fragmento es intra-articular y su extracción, reducción y fijación exigen un tratamiento quirúrgico.
Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular.
Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura, especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo.
Tratamiento
Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable, con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blandas.
Si se logra la reducción, ésta generalmente es estable; se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas.
Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado, se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica.
El procedimiento quirúrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente.
La recuperación funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el médico tratante.
Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO.
Fracturas del cóndilo interno
Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 años, edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18).
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Figura 18Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero, gran separación de un fragmento óseo (epitróclea). |
Así, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento, se les puede dividir en cuatro grados:La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento.
1. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento; el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes.
El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad.
2. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado, el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis, y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran, y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accidente. Se genera una sinovitis traumática, el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen, hemorragia y dolor. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento, retrasan la recuperación; así el proceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro, además, que se genere una miositis y periostitis osificante peri-articular.
El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.
En la mayoría de los casos, el grado de desplazamiento es pequeño; la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez.
La articulación se inmoviliza con una férula braquio-palmar en ángulo de 90°, el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espacio de 3 semanas.
El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo.
Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; ningún movimiento debe llegar a producir dolor.
El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento.
Debe haber un control muy frecuente de parte del médico.
Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos, masajes, carga de pesos colgantes, etc.
3. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor, el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso; la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación, atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito.
4. En un grado máximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo.
En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.
El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados, con frecuencia exige una intervención quirúrgica.
Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. La fuerza y magnitud de las maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el daño del cubital.
Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio, fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados.
Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la fractura.
Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente, progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del médico debe ser permanente.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos.
En los niños, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento.
Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no especialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error.
Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas, que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo.
El mecanismo de producción casi siempre es el mismo: caída al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rígido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral.
Hay que considerar que la lesión ósea, en general, no sólo afecta a la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel, inadvertidas en el examen radiográfico.
Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño, con facilidad induce a error. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero-posterior, lateral y oblícuas, con el codo en posiciones indiferente, pronación y supinación.
Clínicamente el diagnóstico es fácil. Unido al antecedente de la caída, hay dolor, especialmente con los movimientos de pronación y supinación, y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio.
En estas circunstancias el examen radiográfico es obligatorio.
Si se considera la magnitud del daño óseo, pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes:
- Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida.
- Fractura marginal con desplazamiento del fragmento.
- Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido.
Tratamiento
Fisura sin desplazamiento
La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio.
Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas:
En ambas técnicas, debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana.
- En la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el codo flectado en 90º, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 días aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión, extensión y pronosupinación.
- En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso braquio-palmar por 15 a 20 días. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo.
La recuperación completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe ser estricto y frecuente.
No debe extrañarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos.
El paciente debe ser instruido al respecto.
Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y flexiones forzadas; así como masajes o carga de pesos.Fractura marginal con desplazamiento del fragmento
Aquí hay un fragmento de tamaño variable, desprendido en más o menos grado. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación.
La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado.
Así, si el fragmento es pequeño, de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, está enclavado y levemente deprimido, no procede ningún tratamiento activo. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas, iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referentes a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta, prudente y cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre.
Están proscritos los ejercicios pasivos, violentos y agresivos; masajes articulares, carga de pesos, etc.Fractura conminuta
Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado, rotado o descendido, las maniobras de reducción ortopédica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. La función del codo quedará limitada.
Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial. El ligamento anular no queda comprometido por la resección, no hay ascenso del radio, y los movimientos de flexión y prono-supinación se recuperan en forma completa.
Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado.
Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación.
Quedan proscritos los procedimientos kinésicos, masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc.
La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.
LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO
FRACTURAS DE OLECRANON
Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actúan en forma conjunta:Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.
1. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo.Por una u otra razón, el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta, además el olécranon sufre una fractura múltiple, que complica el pronóstico y el tratamiento.
2. Por tracción violenta del músculo tríceps.
Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos están:
a. Conservar el movimiento de flexión del codo.Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura. Por ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de flexión, pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo.
b. Conservar el movimiento de extensión, en forma activa y en contra la gravedad.
Son dos los procedimientos terapéuticos.
Tratamiento ortopédico
Está indicado en situaciones de excepción. Requiere:
Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopédico; el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos:
- Que el olécranon fracturado esté íntegro.
- Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos activos de extensión, sobre todo si exigen cierto esfuerzo.
Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional.
- Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses.
- Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional, para llegar a obtener una movilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses, antes de haber conseguido una movilización completa.
Tratamiento quirúrgico
Con el procedimiento quirúrgico, se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano.
Los métodos descritos son muchos, empleándose material firme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito, hacia la diáfisis, a lo cual se agrega un cerclaje en (8); queda una fuerte compresión inter-fragmentaria en el foco de fractura.
Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños, especialmente metálicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas, causa de rigideces futuras de muy difícil corrección.
Posteriormente a la osteosíntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90°, por espacio de 20 a 30 días. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento, progresivo, muy prudente, estrechamente vigilado por el médico.
Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendrá un resultado seguro: rigidez del codo.
El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta.
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