Artículos de Enfermería

Aseo del niño en estado crítico: Lavado de piel y mucosas

Aseo en el niño en estado crítico: Lavado de piel y mocosas

1.- INTRODUCCIÓN

   El aseo del niño en estado crítico es uno de los pilares fundamentales para la prevención de infecciones, confort y prevención de erosiones y úlceras, tanto de piel como de mucosas.

2.- DEFINICIÓN

   Conjunto de medidas higiénicas que realiza enfermería para conservar la limpieza y el buen estado de la piel y sus anejos, así como prevenir infecciones.

3.- OBJETIVOS

•  Mantener limpieza corporal
•  Valorar nivel de movilidad (estimular el tono muscular con movilizaciones pasivas)
•  Valorar el estado de la piel y mucosas
•  Activar circulación sistémica o local
•  Proporcionar bienestar y relajación al niño
•  Evitar la proliferación de microorganismos

4.- HIGIENE DE LA PIEL

   Se elegirá el momento de mayor estabilidad hemodinámica para realizar la higiene y cuidados respetando los períodos de reposo-sueño del niño, disminuyendo así el número de manipulaciones.

4.1. EL BAÑO

4.1.1. Equipo y material

•  Una palangana con agua templada y jabón liquido
•  Toallitas de celulosa desechables
•  Empapadores
•  Guantes
•  Pañal
•  Sábanas

4.1.2. Técnica

•  Se realizará una vez al día y que no coincida con el horario de alimentación del niño
•  Comprobar la temperatura del agua
•  La higiene será de arrastre utilizando toallitas jabonosas humedecidas, insistiendo en pliegues y zonas interdigitales, seguida del aclarado y secado con presión suave sobre la piel. Y se haré en el siguiente orden: cara (no se enjabona para evitar irritaciones), orejas, cuello, miembros superiores (comenzando por axilas, continuando por los brazos, dedos, uñas y espacios interdigitales), tórax, abdomen (especial cuidado en zona umbilical y pubis), miembros inferiores , región perineal (en niñas se realizará la higiene de delante a atrás y en niños, incidir en zona de escroto y prepucio), espalda y nalgas.
•  Aplicar loción hidratante si no está contraindicado

4.1.3. Precauciones y observaciones

•  Especial atención con drenajes y accesos vasculares
•  Vigilar signos de hipotermia (si fueran neonatos)
•  No frotar zonas lesionadas para evitar irritaciones
•  Dejar en último lugar el lavado de zonas contaminadas para no diseminar infecciones
•  No aplicar cremas ni aceites a recién nacidos con fototerapia o con contraindicación médica

5.- CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL

5.1.- Objetivos

•  Favorecer la cicatrización del muñón umbilical
•  Evitar infecciones

5.2.- Material

•  Gasas
•  Jabón
•  Agua
•  Clorhexidina 2% acuosa o alcohol 70º

5.3.- Técnica

•  Lavar con agua y jabón para evitar la posible contaminación por meconio y orina
•  Secar con unas gasas sin frotar
•  Aplicar Clorhexidina 2% acuosa o alcohol 70º con una gasa en la zona del muñón

5.4.- Precauciones y observaciones

•  Observar signos de infección: enrojecimiento, mal olor, supuración y sangrado.
•  Si existieran signos de infección, se aplicará agente antimicrobiano bajo prescripción médica.

6.- HIGIENE DE MUCOSAS

6.1 Higiene de ojos

6.1.1 Equipo y material

•  Gasas estériles
•  Suero salino isotónico
•  Guantes

6.1.2. Técnica

•  Se lavan los ojos suavemente con gasas estériles humedecidas con suero salino realizando pasadas desde lacrimal hasta zona externa del ojo, siempre cambiando de gasas.

6.1.3. Observaciones y precauciones

•  En recién nacido se hace profilaxis ocular con aureomicina, según protocolo de la unidad para prevenir la oftalmia gonocócica del recién nacido.
•  Si se observan secreciones purulentas se recogerá exudado conjuntival para posterior tratamiento médico.

6.2. Higiene de fosas nasales

6.2.1. Equipo y material

•  Jeringa de 2 cc
•  Suero salino isotónico
•  Sonda de aspiración
•  Gasas
•  Guantes

6.2.2. Técnica

• Se instila con una jeringa suero salino isotónico en cada fosa nasal y se procede a la aspiración nasofaríngea

6.2.3. Observaciones y precauciones

• Si no es absolutamente necesario, no se debe aspirar al neonato por la irritación que se produce en su inmadura mucosa nasal.

6.3. Higiene de la boca

6.3.1. Equipo y material

•  Gasas
•  Guantes
•  Clorhexidina 0,1% acuosa diluida en agua estéril.
•  Vaselina
•  Jeringa 2cc

6.3.2. Técnica

• Con la ayuda de un depresor en el que se envuelve una gasa o torunda impregnada en la solución de clorhexidina diluida en agua estéril, se limpia la mucosa de la mejilla, paladar, encías, base de la boca y lengua. Se debe cambiar la gasa o torunda en cada lado de la boca. Seguidamente, se aclara la boca introduciendo agua estéril con ayuda de una jeringa y aspirando al mismo tiempo con una sonda corta y de bordes redondeados, posteriormente se repite la operación con la solución de clorhexidina. Finalmente se hidratará los labios con vaselina, siempre y cuando no esté contraindicado.

6.3.3.  Precauciones y observaciones

• Si existiera muguet (infección por levaduras de mucosas oral y de la lengua), se realizarán lavados con bicarbonato 1/6 M y tratamiento antimicótico en placas.

7.- CUIDADOS DE PIEL Y MUCOSAS

El niño en estado crítico, en muchas ocasiones estará conectado a un respirador sedoanalgesiado y relajado por lo que habrá que extremar al máximo los cuidados de la piel y mucosas para evitar úlceras e infecciones. Estos cuidados podrán hacerse conjuntamente con el aseo diario evitando así el número de manipulaciones. Muy importante a tener en cuenta es el lavado de manos, que es la principal medida para prevenir infecciones.

•  Mantener al niño sobre colchón antiescaras (silicona o aire)
•  Mantener la piel seca e hidratada
•  Cambios posturales cada 2 – 3 horas, siempre y cuando no estén contraindicados
•  Fisioterapia si es posible realizarla con la hidratación
•  Curas de accesos vasculares centrales y periféricos, así como drenajes cada 48 - 72 horas según protocolo de la unidad.
•  Protección con apósitos hidrocoloides de zonas de roces (espalda, cabeza, orejas, etc.)
•  Fijación adecuada de las sondas (gástrica, traspilórica, vesical) y de tubos (TET y drenajes) protegiendo puntos de apoyo con apósitos hidrocoloides.
•  Cambio de sitio de sonda de saturímetro una vez por turno para evitar quemaduras.
•  Lavado de ojos con suero salino isotónico una vez por turno, así como hidratarlos y protegerlos con pomada lubricante.
•  Lavado de fosas nasales y boca una vez por turno y aspiración de secreciones si fuera necesario.
•  Hidratación de labios.

Técnicas de Movilización

Técnicas de Movilización

INTRODUCCIÓN

    En primer lugar efectuaremos un breve repaso de las diferencias entre movilidad activa y pasiva del bebe. En la primera de ellas veremos las diferentes subdivisiones, importantes desde un punto de vista  terapéutico para poder diferenciar la voluntariedad o no de los movimientos. En el segundo tipo de movilidad detallaremos la forma de efectuar diferentes ejercicios por parte del personal sanitario o del familiar o cuidador principal.

   En el siguiente apartado describiremos brevemente sencillos ejercicios que ayudaran, de una parte, a mejorar la calidad de vida del pequeño y de otra, a posibilitar en la medida de lo posible su normal desarrollo motor.

   Por último describiremos las principales técnicas de movilización para efectuar cambios de posición o traslados de pacientes con escasa o nula colaboración, así como las principales posiciones en las que deben situarse a  los niños para su correcto cuidado postural.

MOVILIDAD ACTIVA

   Se caracteriza por la realización de un movimiento por parte del niño, no necesariamente de forma voluntaria, en el que participan diferentes estructuras y órganos, lo que le confiere un carácter complejo y necesita del correcto funcionamiento de cada uno de ellos.

   Por tanto es necesario que la integridad del sistema musculoesquelético, nervioso, cardiorrespiratorio y cognitivo esté lo más preservado posible.

   Dentro de la movilidad activa puede distinguirse:

1. MOTRICIDAD ESPONTÁNEA
   Se trata de movimientos que el bebé efectúa espontáneamente, por lo que no tienen una finalidad funcional, no tienen un objetivo voluntario. Se trata de una actividad refleja, normalmente fisiológica y que desaparecerá progresivamente con el desarrollo, pero también patológica como consecuencia de enfermedades o traumatismos.
   A continuación detallaremos este tipo de movilidad en los diferentes miembros según la posición del bebé:
   1. En decúbito dorsal:
      1. Actitudes y movimientos de los miembros superiores:
         Cuando el niño esta despierto, los miembros se mantienen elevados durante largos periodos de tiempo, con movimientos globales sincronizados pero como hemos comentado sin un objetivo funcional, no pretenden hacer u obtener beneficio alguno.
         A nivel de movilidad individualizada nos encontramos con una amplitud limitada, la cual aumenta progresivamente a lo largo de los tres primeros meses y mejora el mantenimiento de la posición.
         A nivel distal los puños están cerrados, progresivamente aparecen movimientos individualizados de los dedos y de la muñeca, posteriormente estos movimientos espontáneos se hacen más proximales, en codos y hombros.
      2. Actitudes y movimientos de los miembros inferiores:
         En un principio el bebé mantendrá los dos miembros sobreelevados, con movilidad puntualmente de la pelvis y ambos miembros inferiores.
         Mantendrá una actitud en triple flexión de cadera, rodilla y tobillo, con movimientos de triple flexión y de triple extensión encadenados y sucesivos.
         En los 6 primeros meses de vida estos movimientos van aumentando progresivamente y se inician débiles movimientos individualizados de las referidas articulaciones.
   2. En decúbito ventral:
      1. Miembros superiores:
         A lo largo de los tres primeros meses el bebé iniciará el apoyo sobre los antebrazos, con enderezamiento incompleto de la cabeza, para posteriormente pasas a ser más amplio hasta llegar a ser estable.
      2. Miembros Inferiores:
         Se inician  movimientos de seudoreptación, consistentes en la sucesión de movimientos encadenados en triple flexión y extensión, pero de forma incoordinada.
         No se producirá una flexión aislada y amplia de la rodilla hasta el tercer mes.
2. MOTRICIDAD VOLUNTARIA:
   Es la realización de un movimiento con una finalidad o propósito, necesita por tanto de la voluntad de conseguir algo, de obtener un beneficio.
   En la realización de estos movimientos interviene la percepción del propio cuerpo, su relación con el medio que le rodea y la experiencia previa determinada por el entrenamiento o la repetición.
3. MOTRICIDAD AUTOMÁTICA:
   Es un tipo de movilidad activa de carácter innato, la poseemos como la respiración o la deglución, o podemos adquirirla a través de la repetición como los gestos o el mantenimiento de la postura.

MOVILIZACIONES PASIVAS

   Consisten en la realización por parte del sanitario o familiar de movimientos de las diferentes articulaciones sin la participación del niño, no hay por tanto una actividad voluntaria del mismo.

    Tienen por objeto mantener la movilidad articular y flexibilidad muscular, así como participar en la correcta colocación del niño en los diferentes decúbitos.

    Es necesario observar las siguientes recomendaciones:

• Si el niño colabora explicar lo que vamos hacer.
• Poner al niño en buena posición para reducir cualquier rigidez o evitar movimientos anormales.
• Llevar los miembros a una posición de tensión máxima, a continuación estirar muy despacio y con suavidad.
• A medida que los músculos se relajan, ir un poco más lejos sin forzar.

   De la misma forma hay que observar estrictamente los siguientes puntos importantes:

• No producir ningún dolor o temor por el uso de la fuerza. Hacer los ejercicios muy suavemente.
• No mover las articulaciones rápidamente. Esperar hasta que el cuerpo del niño y sus músculos se acostumbren al movimiento.
• No intentar mover ni estirar cuando el niño este haciendo algún movimiento involuntario. Esperar a que se relajen primero.
• Tener cuidado en no provocar un sobre-estiramiento en las articulaciones. No forzarlas más allá de su amplitud fisiológica.

EJERCICIOS TERAPÉUTICOS

     Tienen por objetivo mantener el tono muscular y la amplitud articular. Con ello se contribuye al mantenimiento de una correcta posición estática así como al correcto desarrollo de la movilidad espontánea y voluntaria.

1. Ejercicios de Miembros Inferiores:
   1. Flexión de Piernas y rotación de Caderas. Desde las rodillas, hacemos una triple flexión llevando las caderas abducción y rotación externa.
      
      Movilización en rotación de MMII
   2. Pataleo alternativo de ambas piernas. Buscamos disociar el movimiento de una y otra pierna.
   3. Empujar con las piernas extendidas. Se facilitan las reacciones de apoyo. Buscamos la sensación de peso en las caderas, tan necesario para adquirir el gateo y bipedestación. Empujamos desde la planta del pie, con las rodillas sujetas.
   4. Flexión y extensión de los dedos del pie. Los cogemos desde las puntas de los dedos, con nuestra palma.
   5. Movimiento de rotación de los pies. Buscamos la movilidad del tobillo tanto hacia fuera, como hacia dentro.
      
      Movilización de tobillo
   6. Movilización de los pies con un cepillito de cerdas suaves, en el dorso, en la planta y en los laterales. Estimulamos la movilidad y reacción de toda la musculatura del pie
2. Ejercicios de Miembros Superiores:
   1. Movimientos de brazos en paralelo, con los dos brazos hacia arriba y hacia abajo. Se cogen desde más arriba de los codos, manteniéndolos extendidos.
   2. Movimiento alternativo de los brazos, igualmente en flexión y en extensión.
   3. Movimiento de brazos en cruz, abriendo los brazos primero y luego acercándolos en un autoabrazo.
      
      Movilización MMSS
   4. Movimientos de rotación de la muñeca, hacia dentro y hacia a fuera, sujetando por el antebrazo y mano.
   5. Masaje en cada dedo de la mano, por los laterales y por arriba y abajo.
   6. Flexión de dedos, el dedo pulgar y a continuación el resto a la vez.
3. Ejercicios Dorsales:
   1. Movimientos dorsales en la cuna con apoyo en las manos: se sitúa al niño en decúbito prono, con apoyo de las manos en la cuna y se le estimula con sonidos y con el tacto en zona paravertebral para que eleve el tronco en extensión, con mantenimiento de la cabeza.
4. Ejercicios de Control Cefálico:
   1. Levantar la cabeza en posición boca abajo y el fisioterapeuta estimular con un objeto llamativo para que la levante.
   2. Mantenerse boca abajo sobre los brazos extendidos y la cabeza levantada. Intentar que en esta posición coja algo.
   3. Desde las manos y en decúbito ventral, traccionar hacia fuera y hacia delante, con los brazos extendidos.
   4. Maniobra de tracción sobre los antebrazos para levantar la cabeza. Con los brazos extendidos, se tracciona hacia la sedestación para que el niño intente flexionar la cabeza. Se hace desde el decúbito supino.
      
      Control cefálico en decúbito supino
5. Ejercicios de Volteos:
   En estos ejercicios siempre hay que tener en cuenta, que las extremidades sobre las que se gira tienen que estar extendidas y la pierna superior se flexiona.
   1. Pasar de lado a boca arriba.
   2. Pasar de boca arriba a de lado.
   3. Pasar de boca abajo a boca arriba y viceversa
      
      Volteo paso de supino a prono
6. Ejercicios de Sedestación:
   1. Mantenerse sentado con apoyo en la espalda. Esta posición por sí sola ya favorece el tono de la cabeza y el tronco.
   2. Sentado con las piernas extendidas y las manos apoyadas. Se pueden dar pequeños empujoncitos para favorecer el control y equilibrio.
      
      Sedestación con apoyo palmar

MOVILIZACIONES PARA EL MANEJO ADECUADO DE UN NIÑO EN ESTADO CRÍTICO

   El manejo del niño ha de ser una forma de guiar y darle soporte para que sus movimientos sean más normales, ya que un buen manejo relaja y le da apoyo emocional a un niño en estado crítico.

1. Manejo de la Cabeza.
   Hay que evitar que su cabeza empuje hacia atrás, para lo que está recomendado presionar sus hombros hacia abajo e inclinar su cabeza hacia delante.
2. Manejo del Cuerpo.
   Hay que evitar que el cuerpo del niño empuje hacia atrás, en el caso de que no lo controle. Para ello es recomendable girar su cuerpo de un lado a otro. Ayúdale a rodar adelante y atrás, sujetándole y moviéndole su pierna y su brazo de abajo.
3. Manejo de Brazos y Manos.
   Hay que evitar que los brazos del niño puedan estar doblados y atrás y sus manos siempre cerradas. Si sus músculos estuviesen muy espásticos nunca hay que tirar de los dedos afuera, ya que provocaríamos cerrar más la mano. Para todo ello observar las siguientes recomendaciones:
       Para estirar sus brazos: sujetarle por los codos y llevar los brazos hacia fuera y hacia delante a la misma vez. Luego llevarlos hacia adentro.
       Para abrir sus manos: sacudir suavemente su brazo rítmicamente mientras sujetas hombro y codo. Golpea muy ligeramente el dorso de su mano, por el lado de su dedo pequeño, cuando se abra su mano frotar ligeramente sobre la piel o lana para que se acostumbre a tocar diferentes objetos.
   Posteriormente está recomendado poner una almohada o hacer un rulo con una sábana debajo de la cabeza y los hombros para elevarlos y adelantarlos.
4. Manejo de las Piernas.
   Hay que evitar las posiciones extremas, es decir, que las piernas estén muy separadas o que estén muy juntas y cruzadas. Para conseguir esta correcta posición hay que sujetar las rodillas y doblar las piernas hacia arriba. De esta forma se relaja la musculatura y se van separando los miembros inferiores.
5. Cómo levantarle y llevarle en brazos.
   Para levantar al niño en estado crítico y que sea fácil  prevenir posiciones anormales hay que:     
   • girarle  sobre un lado y sujetar su cabeza.
   • doblar sus rodillas
   • llevarle pegado a nuestro cuerpo.
   • bajarle de la misma forma.
   Para transportarlo hay que llevarle de tal forma que se sientan seguros y que corrijan las posibles posiciones anormales y que lleven sus brazos hacia delante. Cuanto más vertical esté el niño aprenderá a mantener su cabeza erguida y mirar a su alrededor.
   
   Cómo llevar al niño en brazos
6. Cómo Colocar al Bebé Crítico en la Incubadora.
   Cada vez hay más estudios médicos que indican que una buena posición del neonato, especialmente en prematuros, puede ser provechoso para que aprendan a tomar una posición correcta y desarrollen tono muscular.
   Fisioterapeutas, enfermeras y padres deben colaborar en esta práctica, colocando al niño para que descanse en la incubadora en la mejor posición. Esto ayudará a flexionar los músculos y a estirarse y a moverse en la cuna, permitiendo en lo posible un desarrollo adecuado.
   ¿Cómo colocar al bebé?
   Hay que proporcionarle unos puntos de apoyo, donde el niño pueda empujarse contra ellos a la vez que realiza flexiones, estos puntos se los proporcionaremos utilizando mantas de cuna enrolladas, trozos pequeños de espuma o cojines. Estos los podemos colocar en todas o en algunas  de las siguientes zonas: caderas, espalda, hombros, rodillas o cuello.
   
   Tratamiento postural en cuna
   También podemos colocar al bebé una especie de nido con un pedazo de tela enrollada colocado alrededor de su cuerpo.  De esta forma el bebé puede permanecer tumbado  y adoptar una posición  que le permita colocarse bien y desarrollar masa muscular, sintiéndose seguro como cuando estaba en el seno materno. Un nido le proporcionará algo con lo que empujar los pies y le permitirá apoyar los brazos para llevarse las manos a la boca con más facilidad.
   
   Tratamiento postural en el nido
   Una Buena Posición Puede Ayudar al Bebé.
   Aparte de que ayude a desarrollar sus movimientos y posiciones normales, una buena posición facilita su respiración y un ritmo cardiaco regular. Una posición confortable puede regular el sueño y ser también positivo para la digestión ya que reduce el reflujo gástrico.
   Es importante recordar que cuanto más cómodo se sienta y mejor apoyado esté  menos nervioso se pondrá.
   ¿Cómo Prevenir que se le Aplane la Cabeza?
   Le giraremos con regularidad la cabeza (no existen reglas de frecuencia). Algunas unidades lo hacen cada dos horas, otras cada cuatro. Otras alternan colocar al bebé boca arriba y boca abajo, no sabiendo cual seria la más efectiva.
   Existen varios dispositivos que podrían ayudar a prevenir esta deformidad: almohadas, colchones de agua, colchones neumáticos o las almohadas con forma de flotador.
   
   Dorso plano y cabeza aplanada por mala praxis postural

TERAPIA ALTERNATIVA A LAS MOVILIZACIONES

El Tacto Terapéutico.

    Es una especie de masaje sin contacto que se aplica utilizando la energía del fisioterapeuta, enfermera o padres, se conoce con el nombre de pranoterapia. Este tipo de terapia puede parecer algo rara pero ha tenido mucha aceptación entre el personal que trabaja con este tipo de niños. Sus efectos beneficiosos son avalados  por mucha pruebas de investigación clínica.

Método:

• Sentarse junto al bebé, preferiblemente cuando este tranquilo. Mirémoslo y concentremos nuestra atención en él. Lo haremos durante tanto tiempo como nos parezca oportuno.
• A continuación impongamos una mano con la palma hacia abajo encima de la cabeza del bebé a una distancia de 5-10 cm, y con la otra mano hacemos lo mismo pero encima de sus pies. Si tenemos las manos muy grandes lo podemos hacer con los dedos. Intentaremos trasmitirle nuestra energía con las manos.
• Si queremos hacer un poco más, descendamos la mano de la cabeza a los pies, imaginando que acariciamos al bebé, pero siempre sin tocarlo, manteniéndola a una distancia de 5-10 cm del cuerpo .Hagámoslo tantas veces como nos parezca conveniente (lo normal es uno o dos minutos).
• Para terminar,  volvemos a colocar las manos en posición inicial, encima de la cabeza y de los pies del bebé. Las mantenemos así durante  unos segundos  y habremos terminado.

RESUMEN DE LOS OBJETIVOS DE LAS MOVILIZACIONES

• Prevenir deformidades.
• Estimulación precoz de movimientos activos voluntarios.
• Inhibir las reacciones anormales y favorecer las normales.
• Adquirir control y coordinación.
• Crear en el medio estimulo para el niño.