Liquen plano, Liquen escleroso y atrófico. Estomatitis aftosa y enfermedad de Behçet
Liquen plano
El liquen plano es una enfermedad dermatológica consistente en una erupción papular, prurítica, inflamatoria, de curso crónico que afecta a la piel y mucosas. Los cambios clínicos y histológicos son característicos de esta enfermedad, pudiéndose presentar con diversas formas clínicas. El liquen plano afectanda a 1,5-5% de los pacientes de consultas externas de un servicio de dermatología. Es de causa desconocida, existen datos que muestran que el liquen plano representa una reacción autoinmune, mediada por los linfocitos T y dirigida contra los queratinocitos basales que expresan autoantígenos en su superficie que han sido modificados por diversas causas como son infecciones virales(hepatitisC), medicaciones, alergenos de contacto, neoplasias internas. Esta reacción de los linfocitos T contra los autoantígenos modificados por los agentes externos se vería seguida de la reacción cruzada frente autoantígenos previamente ignorados dando lugar a una perpetuación de la reacción autoinmune mediada por los linfocitos T que caracteriza el liquen plano. La lesión clínica elemental cutánea es la existencia de una pápula poligonal, brillante, con una depresión central cubierta de una escama blanquecina que deja entrever unas líneas blanquecinas que se conocen como estrías de Wickham. Las lesiones se distribuyen de forma simétrica afectando a las caras extensoras de las extremidades, especialmente en las muñecas, región lumbar, cara lateral de cuello y área genital. La mayor parte de los pacientes refieren un inicio brusco de su enfermedad, que se desarrolla en un período corto de unas semanas. El prurito suele ser muy intenso. El liquen plano, al igual que la psoriasis, desarrolla el fenómeno de Koebner, siendo frecuente el desarrollo de nuevas lesiones en áreas de rascado o traumatismo. Las lesiones de liquen plano curan espontáneamente o con tratamiento dejando una hiperpigmentación residual que es más intensa en fototipos de piel IV, V y VI. Existen muchas variantes clínicas de liquen plano que varían con relación a la zona de aparición y su morfología que están resumidas en la tabla 1. La forma más frecuente con afectación cutánea o liquen plano clásico es el descrito previamente y puede presentar variantes morfológicas desarrollando lesiones anulares y lineales. La forma anular, se observa en un 10% de los pacientes, se caracteriza por la formación en anillo de lesiones de liquen plano. La forma lineal o zosteriforme es más infrecuente, desarrollando lesiones que siguen las áreas metamerales. Otros patrones de presentación constituyen el liquen plano pilar, ungueal y el liquen plano oral.
Tabla 1
Formas clínicas de liquen plano | ||
Lesiones papulares en áreas de extensión, pruriginosas dejando hiperpigmentación residual. Puede presentarse con lesiones anulares o lesiones lineales.
| ||
Áreas de alopecia cicatricial. Puede observarse en ausencia de lesiones cutáneas
| ||
Estriaciones longitudinales de la uña y formación de pterigion. Puede observarse en ausencia de lesiones cutáneas
| ||
Liquen plano oral
|
Lesiones eritematosas con patrón reticular blanquecino
| |
Áreas eritematosas ulceradas con patrón reticular en los bordes
| ||
Atrófico
|
Áreas de atrofia afectando principalmente a encías
| |
Liquen plano oral o de mucosas: El liquen plano oral es una enfermedad inflamatoria frecuente que causa una morbilidad significativa, que afecta con mayor frecuencia a la mucosa yugal, pero pueden afectar a la lengua, encías, paladar, tracto gastro-intestinal, mucosa genital, vaginal, vesical, laringe y conjuntivas. Se han descrito 3 formas de presentación clínica: forma reticular, forma erosiva y forma atrófica. La forma reticular, la más frecuente, se caracteriza por el desarrollo de lesiones blanquecinas, reticulares, entrelazadas, formando una red, que por lo general afectan de forma simétrica a ambas caras de la mucosa yugal, pudiendo afectar a cualquier localización de la mucosa e incluso al borde bermellón de los labios. Esta forma reticular es con frecuencia asintomática, siendo un hallazgo casual durante el examen clínico. La forma erosiva es la que produce más síntomas, se caracteriza por áreas de diversos tamaños, erosivas, con úlceras superficiales cubiertas por una pseudomembrana, en el borde las erosiones es posible observar el patrón de eritema reticulado. La forma erosiva afecta con mayor frecuencia la porción posterior de la boca y las caras laterales de la lengua. La forma atrófica de liquen plano oral suele afectar a la mucosa gingival desarrollando placas atróficas que producen síntomas tras el contacto con ciertos alimentos y en la limpieza oral. Los pacientes con liquen plano oral tienen con frecuencia afectación extraoral, un 15-20% tienen lesiones cutáneas de liquen plano y en un 25% de mujeres se detectan lesiones a nivel de la mucosa vulvar o vaginal. La afectación genital en el varón es menos frecuente. Se ha asociado el liquen plano oral con el desarrollo de neoplasias orales, con una frecuencia de entre 1 y 5%, pero esta asociación tampoco esta bien establecida.
Liquen plano ungueal: en el 10% de los pacientes existe afectación de las uñas, demostrándose por una perdida del brillo normal de la uña, con presencia de canales en la uña y perdida de la cohesión normal de el tercio distal de la uña. Existe un síndrome que afecta característicamente a los niños y que se denomina distrofia de las 20 uñas, caracterizado por la existencia de cambios distróficos en las 20 uñas o traquioniquia que se asocia significativamente con la alopecia areata, pero que también se ha visto asociado clínica y histológicamente a liquen plano.
Histología e inmunofluorescencia del liquen plano: Histológicamente el liquen plano se caracteriza por una pápula en la cual existe una hiperplasia epidérmica en dientes de sierra con hiperqueratosis ortoqueratósica e hipergranulosis, con una vacuolización marcada de la capa basal, y un infiltrado inflamatorio en banda en la unión dermo-epidermica que como ya hemos comentado está compuesto principalmente de linfocitos T. En la unión dermo-epidérmica es posible observar la formación de hendiduras conocidas como espacios de Max-Joseph, así mismo se observan numerosos cuerpos eosinofilos que se conocen como cuerpos eosinofilicos de Civatte. La inmunofluorescencia del liquen plano se caracteriza por la existencia de depósitos globulares de IgM y menos frecuentemente otras inmunoglobulinas en la unión dermo-epidérmica.
Diagnóstico y Diagnóstico diferencial: La imagen clínica del liquen plano es muy característica, con una pápula liquenoide (5P: Pápulas y Placas, Poligonales, Pruríticas, Pigmentadas) con características histológicas e inmunopatológicas diferenciadas. Clínicamente hay que diferenciar el liquen plano de otras entidades que pueden manifestarse con cambios similares especialmente la psoriasis en gotas, la sífilis secundaria, la pitiriasis rosada de Gibert, las erupciones liquenoides por medicaciones y la enfermedad huésped contra injerto. En todos los casos la historia clínica, el examen dermatológico y la realización de biopsia y exámenes complementarios será suficiente para establecer el diagnóstico.
Tratamiento del liquen plano: El liquen plano suele presentar una buena respuesta terapéutica a los corticoides tópicos o sistémicos, cuando se utilizan por vía oral, la dosis recomendada oscila alrededor de 0,5 mg/kg/día de prednisona. Otros tratamientos utilizados incluyen la hidroxicloroquina, PUVA y en casos severos ciclosporina. En situaciones de liquen plano erosivo pueden utilizarse otros inmunosupresores sistémicos.
Liquen escleroso y atrófico: El liquen escleroso y atrófico es una enfermedad inflamatoria, de causa desconocida, de probable base autoinmune, que afecta principalmente a la dermis papilar y se caracteriza por el desarrollo de pápulas y placas blanquecinas con aspecto cicatricial, que con frecuencia presentan áreas de equimosis. En el varón suele afectar al glande y surco coronal, puede existir afectación del prepucio con formación de un anillo esclerótico e incapacidad de retraer el prepucio (es la causa más frecuente de fimosis adquirida en los varones). Estas lesiones afectando al glande y prepucio reciben la denominación de balanitis xerótica y obliterans. En la mujer puede haber afectación de los labios mayores, menores y región perineal, dando lugar a cicatrices vulvares y del introito vaginal. La afectación cutánea es menos frecuente y se caracteriza por el desarrollo de pápulas de pocos milímetros blanquecinas.
La histopatologia del liquen escleroso y atrófico muestra hiperqueratosis ortoqueratósica, atrofia epidermica con desaparición de las crestas epidérmicas interpapilares y degeneración hidropica de la capa basal. El hallazgo más característico es la homogeneización y edema de la dermis con desaparición de las fibras elásticas. El tratamiento incluye la administración tópica o intralesional de corticoides. En varones se puede realizar una circuncisión
Enfermedad del injerto contra huésped (EICH/GVHD): La enfermedad injerto contra huésped se define por el conjunto de manifestaciones clínicas y patológicas en un receptor de un trasplante de médula ósea o de células madre alogénicas en el cual fenómenos inmunológicos específicos y no específicos dan lugar a hallazgos característicos. La EICH está inducida y mantenida por las células inmunocompetentes del donante que especialmente atacan a los tejidos epiteliales con una proliferación rápida como son el hígado, tractogastrointestinal y piel. En relación al tiempo de presentación la EICH se ha dividido en la fase aguda y en la fase crónica. La fase crónica se ha subclasificado en una forma más epitelial o liquenoide y una forma predominantemente dermica o esclerodermiforme. Los trasplantes de progenitores hematopoyéticos alogénicos (Trasplante en el que el donante es otro individuo de la misma especie, HLA idéntico o solo parcialmente compatible) son en la actualidad un tratamiento importante de las neoplasias hematológicas, ciertas enfermedades genéticas y neoplasias sólidas, habiéndose observado un aumento del 300% en su utilización en los últimos 20 años. Sin embargo, a pesar del tratamiento inmunosupresor, más del 50% de los receptores desarrollan la enfermedad injerto contra huésped. Esta enfermedad tiene tres tres fases. La fase I se inicia cuando se administra a los pacientes el regimen de preparación que produce un daño queratinocítico en un medio proinflamatorio que induce a las células presentadoras de antígenos a expresar moléculas coestimuladoras y aumentar los niveles de moléculas de HLA de clase I y II en su superficie. La fase II se inicia tras la infusión de las células madre hematopoyéticas alogénicas, y en ese momento las células dendríticas presentadoras de antígenos del huésped dan lugar a la activación de las células T del donante y a la producción de citocinas de clase Th1 (IFN, IL-2) y en la fase III las células T citotóxicas del donante intervienen en la necrosis/apoptosis de los quetratinocitos. En la fase aguda aguda la piel es el órgano que se afecta en mayor proporción y de forma más precoz, desarrollándose entre la semana 2 y 6 post trasplante un ras morbiliforme macular,foliculocentrico, que inicialmente afecta a palmas y plantas, región auricular y con frecuencia a musosas. Las manifestaciones cutáneas pueden evolucionar hacia la afectación generalizada y desarrollo de lesiones de eritrodermia a tipo necrolisis epidérmica tóxica, clasificándose en relación a su extensión estadio . La EICH crónica puede presentarse de novo o tras haber padecido la fase aguda y afecta a la piel y al hígado. Las lesiones cutáneas se dividen en lesiones liquenoides(con desarrollo de lesiones papulares violáceas y descamativas) y lesiones esclerodermiformes (caracterizadas por desarrollo de áreas cutáneas escleróticas). Las lesiones liquenoides, más precoces, afectan a piel y mucosas y consisten en lesiones similares al liquen plano con afectación de la mucosa oral, cutánea y menos frecuentemente ungueal. Las lesiones esclerodermiformes, más tardías, pueden manifestarse en relación a la profundidad de la afectación en lesiones a tipo liquen escleroso y atrófico ( con afectación de tronco, cuello y áreas genitales) , lesiones morfeiformes ( con desarrollo de placas induradas afectando a porción inferior del tronco) y lesiones a tipo fasceitis eosinofilica (afectación de entremidades caracterizado por el inicio brusco de dolor y edema con cambios a tipo celulitis). A pesar de la morbilidad que la enfermedad injerto contra huésped causa su presencia también se ha asociado con efectos beneficiosos ya que las células T del donante ejercen un efecto de injerto contra leucemia/tumor destruyendo las células malignas residuales, lo que hace que en pacientes con enfermedad residual se utilicen las infusiones de linfocitos del donante para tratar de eliminar la leucemia residual.
Estomatitis aftosa:
El término de afta significa úlcera. Una afta es una ulcera oral dolorosa debida a una perdida de continuidad de la mucosa oral. El desarrollo de aftas o úlceras orales es un hallazgo clínico muy común, es la patología inflamatoria más frecuente de la mucosa oral. La aftas pueden clasificarse de diversos modos según su duración, tendencia a las recidivas, morfología o asociaciones, clasificaciones que son útiles de cara al diagnóstico.
Las aftas pueden clasificarse en agudas o crónicas según si duran más o menos de 6 semanas (Tabla 2). Las úlceras orales crónicas, que duran más de 6 semanas, nos han de hacer plantear enfermedades inflamatorias o tumorales como el liquen plano, el penfigo, penfigoide, lupus eritematoso o cáncer oral -primario o metastásico-. Las úlceras agudas, que son las consideradas bajo el concepto de estomatitis aftosa se caracterizan clínicamente por ser lesiones ulceradas, redondas u ovales cubiertas de una membrana grisácea y rodeadas de un halo eritematoso, afectando principalmente a la mucosa no masticatoria. Las úlceras agudas pueden ser clasificadas según su morfología y en relación a su evolución. Morfológicamente las aftas orales se clasifican en aftas minor, major y herpetiformes. (Tabla 3).
Tabla 3
Características de las aftosis recidivantes | ||||||
Tipo de aftosis
|
Prevalencia
|
Numero
|
Tamaño
|
Duración
(días) |
localización
|
Cicatriz
|
80%
|
Escasas
|
<10 font="" mm="">
|
4-14
|
Anterior
|
Infrecuente
| |
10%
|
Escasas
|
10 mm
|
>30
|
Anterior posterior
|
Frecuente
| |
Aftosis herpetiforme
|
10%
|
Múltiples
|
<1-2 font="" mm="">
|
<30 font="">
|
Posterior y anterior
|
Infrecuente
|
En la forma major las úlceras pueden ser de uno a varios centímetros, profundas, pueden afectar a cualquier zona de la mucosa oral, incluyendo labios y orofaringe, suelen tener un curso crónico de varias semanas de duración, acompañándose de adenopatías inflamatorias, esta forma de aftosis major también se ha denominado "aftosis de Sutton" operiadenitis mucosa necrótica recidivante. Esta forma major suele tardar más en curar y generalmente deja una cicatriz residual. La tercera forma es la aftosis herpetiforme, en la cual las aftas son de pequeño tamaño y agrupadas recordando las lesiones producidas por el virus del herpes, sin que este tenga que ver en la patogénesis de las lesiones.
Las aftas agudas pueden ser clasificadas según su evolución en brotes aislados o recurrentes. Las aftas agudas como hallazgo aislado pueden ser debidas a traumatismos, medicaciones, causas iatrogénicas o infecciones.
Una causa frecuente de úlceras orales agudas es el origen traumático bien por la utilización de dispositivos dentales mal ajustados como por quemaduras por alimentos muy calientes. Las infecciones especialmente víricas debidas a virus del herpes simple tipo I es también un origen frecuente de la aparición de aftas orales agudas
Cuando se observa la presencia de úlceras orales, con cualquier morfología, que cursan a brotes repetidos con una frecuencia variable, se clasifica dentro de las ulceraciones orales recurrentes. La estomatitis aftosa recurrente puede ser debida a traumatismos, infecciones (infección por virus del herpes simple), neutropenia cíclica o clasificarse bajo el concepto de estomatitis aftosa recurrente. La causa más frecuente de ulceraciones agudas recurrentes son los traumatismos por dispositivos dentales mal ajustados. Las infecciones recidivantes por virus del herpes simple tipo I es otra de las causas frecuentes de este tipo de ulceraciones. La neutropenia cíclica es una causa rara de ulceraciones recidivantes, suele acompañarse de afectación sistémica, mal estado general, fiebre y es posible detectar en los brotes de ulceraciones orales la asociación con una neutropenia que por lo general es de menos de 500 neutrofilos por mm3. Cuando se presentan brotes repetidos de ulceras orales en los que se ha descartado las causas anteriores se clasifica dentro del concepto de estomatitis aftosa recurrente.
|
| ||||||||||||||||
La estomatitis aftosa recurrente es un hallazgo clinico relativamente frecuente. Su presencia está influenciada por diversos factores que incluyen factores hormonales, geneticos, situaciones de estres, infecciones, inmunológicas y también se ha relacionado con el cese del tabaquismo. La estomatitis aftosa recurrente puede presentarse clínicamente de forma diversa. Las úlceras pueden ser únicas o múltiples y pueden ser de pequeño tamaño (aftosis minor), de gran tamaño (aftosis major) o de distribución herpetiforme, presentando todas ellas el carácter recurrente. La estomatitis aftosa recidivante se clasifica también en simple o compleja en relación con su presentación clínica (Tabla 5).
Las aftosis simples representan la forma más frecuente de presentación con pocas lesiones, que duran entre 1 y 2 semanas y con una baja tendencia a las recidivas. Las formas complejas suelen desarrollar lesiones más numerosas, con tendencia a desarrollar lesiones de forma continuada, dolorosas y que ocasionalmente asocian lesiones genitales o perianales
Enfermedades asociadas: Existen varias enfermedades sistémicas que pueden asociarse al desarrollo de aftosis recidivante y que están resumidas en la tabla 6. La asociación más importante es con la enfermedad de Beçhet, pero también puede asociarse a ulceración vulvar, a enteropatía por gluten, infección por VIH y síndrome de Reiter.
Enfermedades asociadas: Existen varias enfermedades sistémicas que pueden asociarse al desarrollo de aftosis recidivante y que están resumidas en la tabla 6. La asociación más importante es con la enfermedad de Beçhet, pero también puede asociarse a ulceración vulvar, a enteropatía por gluten, infección por VIH y síndrome de Reiter.
Tabla 6
Enfermedades sistémicas asociadas a estomatitis aftosa recidivante | |
Ulceración vulvar aguda
|
Brote agudo de aftas orales y vulvares asociadas con frecuencia a una gastroenteritis infecciosa como enterocolitis tuberculosa, fiebre tifoidea, enterocolitis por yersinia
|
Síndrome MAGIC
|
Úlceras orales y genitales e inflamación articular
|
Síndrome PFAPA
|
Síndrome esporádico, de causa desconocida, caracterizado por el desarrollo de de brotes de fiebre alta (perioid fever) de pocos días de duración, mal estado general, aftas faringo-amigdaliitis y adenopatías cervicales. Afecta a niños de menos de 5 años, con un crecimiento y desarrollo normal desapareciendo espontáneamente en la mayoría de los casos en un periodo de unos años sin dejar secuelas.
|
Las aftas suelen ser de mayor tamaño, aparecen en pacientes con CD4 menor de 100 cel/mL.
| |
Déficit hematológico
|
Existen algunos pacientes que son deficitarios en hierro, ácido fólico, zinc, B1B2B6B12, mejorando las lesiones tras los suplementos vitamínicos
|
Enfermedad inflamatoria intestinal
|
Las úlceras orales pueden presentarse antes o en el curso de una EII siendo simples o complejas
|
Enteropatía por gluten
|
Pacientes con enteropatía por gluten pueden también tener déficit de absorción de vitaminas
|
Síndrome de Reiter
|
Uretritis, artritis, conjuntivitis y aftas orales
|
Enfermedad de Behçet
|
Enfermedad sistémica que asocia aftas orales y genitales y afectación ocular en forma de uveítis o iritis. Suele asociar otras manifestaciones cutáneas como eritema nodoso o lesiones cutáneas acneiformes.
|
Enfermedad de Behçet
Enfermedad multisistémica que afecta predominantemente a varones jóvenes caracterizada por la presencia de aftas orales, úlceras genitales, afectación ocular (uveitis) y lesiones cutáneas. Fue descrita en 1937 por el dermatólogo turco Hulusi Behçet. La causa de la enfermedad de Behçet no está bien establecida. Los pacientes con la enfermedad de Behçet presentan diversas alteraciones vasculares (con vasculitis y trombosis) y autoinmunes con alteraciones en la función de los polimorfonucleares neutrófilos (con acúmulos de neutrófilos en ausencia de infección, aumento de enzimas lisosomales) y alteración en la función linfocitaria.
Ulceras orales
|
Están presentes en todos los pacientes con Behçet. Son únicas o múltiples, redondeadas u ovales, cubiertas de una escara necrotica o grisácea, similares a la estomatitis aftosa recurrente. Los pacientes con enfermedad de Behçet suelen tener más aftas y con mayor frecuencia afectan al paladar blando y orofaringe.
|
presentes en el 57-90% de pacientes. Predominantemente en escroto y vulva
| |
Lesiones oculares
|
Están presentes en el 30-70% de pacientes. En un 20% pueden ser la forma de presentación. Uveítis anterior o posterior, iridociclitis, oclusión de vasos retinianos, neuritis óptica
|
| Lesiones cutáneas | Se observan en el 80% de pacientes. Incluyen lesiones de foliculitis, lesiones acneiforme, eritema nodoso (30%), Tromboflebitis superficial (50%) |
Patergia
|
La patergia describe la hiperreactividad a los traumas. Se desencadena tras la inyección de agugas (20G) de forma subcutánea (3 mm) con lectura a las 48 horas. El desarrollo de una pápula o pústula se considera positiva.
|
Lesiones articulares
|
Artralgias y artritis asimétrica
|
Afectación del Sistema nervioso central
|
Afecta al 5-10% de pacientes. Hemiplejia, encefalopatía, accidente vascular transitorio
|
Afectación gastrointestinal
|
Afecta al 2-30% de pacientes, suele presentarse en las fases tardías de la enfermedad. Vómitos, dolor abdominal, ulceración terminal del colon
|
Afectación vascular
|
La mayor parte de manifestaciones de la enfermedad de Behçet son debidas a vasculitis de pequeño vaso. Pero tambíen puede haber afectación de gran vaso venoso y arterial, con el desarrollo de trombosis, aneurismas, flebitis, artritis, trombosis venosas profundas periféricas. El desarrollo de aneurismas pulmonares es una causa importante de muerte presentandose clínicamente como hemóptisis.
|
| Enfermedad Renal | Presentes en el 1-29% de los pacientes. Se presenta con edema y alteraciones bioquímicas |
Tabla 8
Criterios diagnósticos de la enfermedad de Beçhet | |
Aftas orales recidivantes
|
Aftosis minor, major o herpetiforme, observadas por el médico en al menos 3 ocasiones durante un período de un año
|
Además de este criterio ha de tener al menos dos de los siguientes
| |
Aftas genitales recidivantes
|
Aftas genitales o sus cicatrices observadas por el médico o el paciente
|
Afectación ocular
|
Uveítis anterior, posterior o presencia de células en el vítreo mediante el examen con lámpara de hendidura; o vasculitis retiniana observada por el oftalmólogo
|
Afectación cutánea
|
Eritema nodoso observado por el paciente o el médico, lesiones pápulo-pustulosas o nódulos acneiformes observados por el médico en pacientes pasada la adolescencia y que no estén bajo tratamiento con corticoides
|
Test de patergia positivo
|
Leído por el médico a las 24-48 horas
|
Estos criterios son aplicables en ausencia de otra causa clínica
| |
Manifestaciones clínicas: El desarrollo de aftas orales suele ser la manifestación inicial y se observa en todos los pacientes en el curso de la enfermedad. Clínicamente las aftas de la enfermedad de Behçet son similares a las de la aftosis recidivante, redondas u ovales, de borde eritematoso y cubiertas de una membrana amarillenta, suelen durar unos 10 días curando sin dejar cicatriz pero presentando una mayor tendencia a presentar un mayor número y con más recidivas. Las lesiones genitales suelen se similares afectando al pene y escroto en el varón y a la vulva en la mujer. La afectación ocular es la manifestación inicial en el 10% de los pacientes, pero en general aparece tras años de aftas recurrentes, puede afectar a la úvea y a la retina. Es característico el desarrollo de hipopion (presencia de pus en la cámara ocular anterior). La afectación ocular más grave es la retiniana con oclusión de los vasos retinianos que se visualiza mediante la realización de una angiografia con fluoresceina.
Otras lesiones cutáneas incluyen el eritema nodoso, nódulos acneiformes, pseudofoliculitis, lesiones a tipo pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet , púrpura palpable o de patergia (lesiones de vasculitis pustulosa en áreas de inyección). La enfermedad de Behçet puede asociar otras manifestaciones sistémicas (Tabla 7) con lesiones oftalmológicas, articulares (monoartritis de grandes articulaciones), digestivas (dolor abdominal, diarrea, perforación), neurológicas (meningitis, meningoencefalitis, déficits motores y alteraciones psiquiátricas) y vasculares(con desarrollo de aneurismas y trombosis). La afectación oftalmológica es la causa de morbilidad más importante en los pacientes con enfermedad de Behçet. El hallazgo más frecuente es el desarrollo de uveitis posterior pero también pueden desarrollar uveitis anterior e hipopion, glaucoma y cataratas. La afectación vascular puede darse en todos los territorios vasculares y afectar a vasos de diferentes calibres. El estudio histológico de las lesiones vasculares de la enfermedad de Behçet demuestra vasculitis con o sin trombosis y necrosis, con grados variables de inflamación, lo que en algunos casos sugiere el diagnóstico de un estado de hipercoagulabilidad. El diagnóstico de la enfermedad se realiza en base a unos criterios diagnósticos de la enfermedad de Behçet están resumidos en la tabla 8. Sin embargo se debe ser cauteloso a la hora de establecer el diagnóstico de enfermedad de Beçhet dada las implicaciones pronósticas que tiene y la agresividad de los tratamientos. El desarrollo de lesiones genitales no es suficiente para establecer el diagnóstico de enfermedad de Behçet ya que algunos pacientes pueden presentar aftas bipolares (orales y genitales) sin llegar nunca a desarrollar la enfermedad de Behcet. En los casos en los que el diagnóstico sea complicado de establecer es útil determinar la presencia del HLA-B51 y de los niveles séricos de IgD que con frecuencia están elevados en los pacientes con enfermedad activa
Tratamiento de la estomatitis aftosa: Las aftas orales aisladas, asociadas a pequeños traumatismos generalmente curan espontáneamente o con la aplicación de antisépticos tópicos en una semana. El tratamiento de la aftosis múltiple recidivante incluye la aplicación tópica de corticoides, anestésicos, nitrato de plata y solución de clorhidrato de tetraciclina de 50 mg/ml, la aplicación de un gel de lidocaina en las lesiones dolorosas antes de las comidas. En los casos de enfermedad de Behçet o aftosis major o complejas el tratamiento puede ser complicado pudiéndose utilizar la aplicación tópica o intralesional de corticoides, colchicina oral o dapsona. Recientemente se ha descrito la utilidad de las aplicaciones tópicas de un gel de sucralfato sódico en los casos de aftosis oral y genital asociado a enfermedad de Behçet. En casos con marcada afectación y resistentes a otros tratamientos la administración de talidomida oral es muy eficaz y bastante segura. Sin embargo dados los importantes efectos teratogénicos de esta medicación debe utilizarse con extrema precaución y nunca, en mujeres en edad reproductiva, también debe vigilarse la afectación neurológica que puede producir esta medicación.
Tabla 9. Posibilidades terapéuticas de las aftosis complejas y enfermedad de Behçet
| |
Tratamientos dietéticos: evitar comida dura, nueces, bebidas ácidas, carbonicas, alcohólicas. Evitar pasta dental conteniendo lauril sulfato sódico
| |
topicos
|
anestésicos locales, antisépticos, cauterización local, antibióticos tópicos, sucralfato y corticoides locales.
|
sistémicos
|
Corticoides, colchicina, sulfonas, Pentoxifilina azatioprina, metotrexate, sulfonas
Talidomida, anti TNF
|
Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria, prurítica, de curso crónico, caracterizada por el desarrollo de lesiones de eczema con un patrón de distribución característico que afecta a individuos que presentan una hiperreactividad cutánea frente a diversos factores ambientales que son inocuos para los individuos no atópicos. Los pacientes atópicos con frecuencia refieren antecedentes personales o familiares asma o rinitis alérgica o dermatitis atópica , y presentan niveles séricos de IgE elevados. La dermatitis atópica afecta con mayor frecuencia afecta a la infancia, pero que puede persistir y/o debutar en la adolescencia o en la edad adulta.
Epidemiología
La prevalencia de la dermatitis atópica se sitúa entre el 4 y el 20% de la población. Existen grandes diferencias según el medio sea rural o urbano donde la incidencia es más alta. La incidencia esta en aumento probablemente por las siguientes causas: estilo de vida occidental, aumento de la edad materna, polución, tabaquismo materno y reducción de la lactancia materna. El 45% de los niños desarrollan la dermatitis atópica en los primeros 6 meses de vida y el 85% en los primeros 5 años. En aquellos que inician su enfermedad antes de los 2 años, el 20% tienen persistencia de los síntomas a los 7 años.Genetica y patogenia: Si bien la dermatitis atópica se expresa clínicamente con una manifestación que es el eczema, tanto en su forma aguda como crónica. esta enfermedad presenta una gran variabilidad en 1)el espectro de las manifestaciones clínicas, 2)en las bases genéticas de la misma y 3) en los mecanimos patogenicos que subyacen a las manifestaciones clínicas.
Figura 1
Factores genéticos involucrados en la Dermatitis atópica.
|
A: Factores genéticos: Existen bastantes evidencias de que la dermatitis atópica tiene un componente genético. La concordancia entre gemelos monocigóticos (0.72-0.86) es mucho mayor que entre gemelos dicigóticos (0.21-0.23). Así mismo el asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica muestran agrupación familiar. Los hijos de padres con eccema tienen un riesgo mayor de desarrollar dermatitis.
Se han idenftificado dos grupos de genes involucrados en el desarrollo de la dermatitis atópica, 1)genes involucrados en la función barrera epidérmica y 2)genes involucrados en la regulación de la inmunidad innata y adaptada incluyendo l regulación de la sensibilización mediada por IgE.
Genes involucrados en la función barrera:
Los genes en que se ha demostrado una asociación en 2 -o más estudios independientes, están resumidos en la figura 1. Existen 3 genes en el locus 5q31-33 que muestran asociación con la DA y son la IL-4, IL-13 y el inhibidor de proteasas SPINK5. El gen de la filagrina (FLG) ha demostrado una asociación muy significativa con la DA. La filagrina tiene un papel clave en la diferenciación epidérmica y en la función barrera.Las alteraciones en la función barrera son un factor determinante en el desarrollo de la dermatitis atópica, permitiendo la entrada de alergenos a través de la piel. Los defectos de la función barrera están ilustrados en la figura 3. La función barrera se encuentra en las porciones inferiores del estrato córneo, constituida por queratinocitos diferenciados (corneocitos) unidos entre sí por los corneodesmosomas. La hiperactividad de las proteasas epidérmicas y exógenas (producidas por el staph aureus y por el ácaro del polvo entre otros) provoca una ruptura de los corneodesmosomas, permitiendo la entrada de alergenos, que son captados por las células de Langerhans y presentados a los linfocitos T.
Genes involucrados en la función inmune: existen diversos genes involucrados en las alteraciones inmunes innatas y adaptadas de los pacientes con dermatitis atopica que incluyen variaciones en los receptores de membrana tipo toll, involucrados en la adhesión de los estafilococos, en la interleucina 31, involucrada en el desarrollo del prurito, en los receptores de alta afinidad para la IgE. B) Trastornos inmunes 1-Alteraciones del sistema inmune innato: El sistema inmune protege al huésped de los patógenos. En los vertebrados es resultado de una acción coordinada entre el sistema inmune innato y adaptado. El sistema inmune innato es el más antiguo y actúa como la primera línea de defensa contra los ataques ambientales. Actúa rápidamente con gran habilidad para distinguir las secuencias únicas a los patógenos en comparación con las propias, pero con menos especificidad en contra de patógenos individuales. El sistema inmune innato detecta a los microbios a través de un grupo de proteínas codificadas por varios genes denominadas receptores de reconocimiento de patrón (PRRs que incluyen receptores intracelulares y de transmembrana), que reconocen patrones moleculares comunes a muchas clases de patógenos conocidos como patrones moleculares asociados a patógenos. La activación de los PRR da lugar a la producción de citocinas, quimiocinas, péptidos antimicrobianos así como a la activación de células inmunes (células dendríticas inmaduras, células natural-killer, y neutrófilos). Esta respuesta innata se produce de forma rápida y es eficiente en eliminar los patógenos y limitar el daño tisular. El sistema inmune innato también inicia y determina la magnitud y especificidad de la respuesta inmune adaptada que requiere varios días para desarrollarse. La piel y las mucosas por estar en la interfase con el ambiente es el lugar donde se localizan e interaccionan el sistema inmune innato y adaptado. El sistema inmune innato cutáneo está compuesto por 3 componentes principales: 1)Barrera anatómica/física (estrato córneo y uniones intercelulares) 2)Celular (células de presentación antigénica, queratinocitos, mastocitos y polimorfonucleares) y elementos secretorios (péptidos antimicrobianos (AMP), citocinas y quimiocinas). En los pacientes con dermatitis atópica existen diversos defectos en este sistema inmune innato que están involucrados en su desarrollo. (tabla 1). 2-Trastornos en el sistema inmune adaptado: Existen diversas evidencias que sugieren que las alteraciones inmunes sean uno de los componentes fundamentales de la dermatitis atópica en incluyen alteraciones de las poblaciones de linfocitos T, de las células de Langerhans, niveles de IgE elevados y el desarrollo de infecciones cutáneas.
| ||||||||||||||||||||||
 Sara J. Brown1 and W.H. Irwin McLean Eczema GeneticsJournal of Investigative Dermatology (2009) 129, 543–552 | |||||||||||||||||||||||
| La mayoría de los estudios genéticos de la atopia se oriento inicialmente a los mecanismos inmunes, que característicamente muestran un predominio de reacciones Th2 con producción de niveles elevados de IgE. Más recientemente se han estudiado genes involucrados en la inmunidad, inflamación, infección y la función barrera cutánea. Si bien los genes pueden ser categorizados en relación a su lugar funcional primario, existe una interacción muy significativa entre la inmunidad cutánea (tnto innata como adquirida) y la función barrera juega un papel fundamental en el control de la entrada de alergenos y agentes infecciosos. En la actualidad esta teoría está evolucionando para poner mayor énfasis en las alteraciones de la función barrera debidas a la mutación de la filagrina. | |||||||||||||||||||||||
Figura 2
Mecanismos patogénicos de la mutación de la filagrina involucrados en la dermatitis atópica
| |||||||||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||||||
| La haploinsuficiencia de filagrina da como resultado diferentes cambios funcionales, biofísicos, y de diferenciación estructural que probablemente están directamente relacionados con la patogénesis de la ictiosis vulgar y la dermatitis atópica. En la capa granular la proproteina profilagrina se almacena en los gránulos de queratohialina, donde se piensa que es funcionalmente inerte. En la interfase de la porción más interna del estrato córneo y del estrato granuloso, la alteración en la agregación de los filamentos de queratina produce una excreción alterada de los cuerpos lamelares dando como resultado una alteración en la función barrera. En el estrato córneo, el déficit de filagrina se asocia con múltiples cambios estructurales que incluyen la reducción en la densidad de corneodesmosomas, disminución en la expresión de las proteínas de las unión transmembrana estrechas y , lo más importante, maduración y secreción alterada de los cuerpos lamelares. Estos cambios pueden estar mediados por un aumento del pH debido a una reducción en la concentración de los productos de degradación de la filagrina acidica. Todos estos cambios contribuyen a alterar la función barrera y a facilitar la presentación de los alérgenos a las células dendríticas epidérmicas. Finalmente en la superficie cutánea, la disminución de los niveles naturales de factores emolientes produce una pérdida de hidratación confiriendo la sensación de sequedad, los niveles reducidos de ácido urocanica y ácido carboxílico pirrolidona en la superficie cutánea altera la adhesión dey proliferación de staphyloccocus aureus a través de mecanismo pH dependientes e independientes. El aumento de pH en la superficie cutánea aumenta la actividad de varias proteasas que rompen las proformas de interleucina-1, probablemente contribuyendo a la inflamación epitelial y aumentando la destrucción de la barrera epidérmica. | |||||||||||||||||||||||
Figura 3
Defectos en la función barrera en la dermatitis atópica
| |||||||||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||||||
Tabla 1
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Michael J. Cork. Epidermal Barrier Dysfunction in Atopic DermatitisJournal of Investigative Dermatology (2009) 129, 1892–1908 | |||||||||||||||||||||||
Figura 4
| |||||||||||||||||||||||
 | |||||||||||||||||||||||
| Tras el contacto con la piel, los alergenos son presentados a las células T indiferenciadas (Th0) en el ganglio linfático por parte de las células de Langerhans. Como respuesta a la presentación antigénica, las células Th (Linfocitos T cooperadores) pueden producir dos patrones de citocinas diferentes que dividen a los linfocitos T en dos subgrupos los Th1 y los Th2. Las citocinas inflamatorias involucradas en las respuestas alérgicas son producidas especialmente por el subgrupo de células Th2, mientras que las citocinas producidas por las células Th1 tienden a antagonizar las respuestas inflamatorias alérgicas. El predominio de la respuesta de células Th2 viene determinado por varios factores entre los que se incluyen el aumento de producción de IL-4, la baja producción de IL-12 por parte de las células de langerhans y factores producidos por las células epidérmicas. Los Th2 producen varias citocinas como la interleucina 4 y la IL 13, que son potentes estimuladores de la producción de IgE y la interleucina 5 que es necesaria para el crecimiento y diferenciación de eosinófilos. Los linfocitos Th1 son producidos en presencia de niveles altos de IL-12 y producen interleucina 2, interferon γ, factor de necrosis tumoral alfa, linfotoxina, y otras citocinas que promueven las respuestas inmunes contra los patógenos intracelulares y inhiben la síntesis de IgE por parte de las células B. En las lesiones cutáneas de dermatitis atópica se encuentra un predominio de linfocitos Th2, lo cual produciría una producción aumentada de interleucina 4 y de IgE, lo que caracteriza a las fases agudas de la enfermedad | |||||||||||||||||||||||
Clínica
Las características clínicas de la dermatitis atópica son variables en relación con la edad (Tabla 1) y son las incluidas en los criterios diagnósticos (tabla 2), incluyendo el prurito, las lesiones de eczema y lesiones de rascado.
- Prurito: uno de los hallazgos más importantes y constantes de la atopia. El prurito de los atópicos es intenso y generalmente cursa a brotes. El prurito hace que los pacientes se autoinduzcan lesiones por el rascado. Si bien la causa del prurito no esta bien determinada, parece ser debida a la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas.
- Eczema: Las lesiones de eczema pueden ser agudas y crónicas. Las lesiones agudas se caracterizan por máculas, pápulas y placas eritematosas, vesiculosa, exudativas y muy pruriginosas. El rascado y las escoriaciones repetidas dan lugar a las lesiones crónicas, que se caracterizan por acompañarse de marcado engrosamiento cutáneo con evidente liquenificación y presencia de pápulas secas y fibrosas. La distribución de las lesiones varía según la edad afecta (Tabla 1). En los lactantes existe una tendencia hacia la mayor afectación de cara y cuello y a medida que el niño se va haciendo adulto las lesiones tienden a localizarse en las caras de extensión de las extremidades. Histológicamente las lesiones de eczema agudo se caracterizan por la presencia de espongiosis e infiltrado dérmico inflamatorio de predominio linfocitario. En las lesiones de eczema crónico existe una acantosis epidérmica con marcada hiperqueratosis y moderada o discreta espongiosis observándose en la dermis la existencia de infiltrado inflamatorio linfocítico con marcada presencia de eosinofilos y mastocitos.
- Liquenificación: es característico la observación de lesiones cutáneas liquenificadas, consistiendo en placas poco delimitadas en las que existe un engrosamiento cutáneo con marcada visualización de los pliegues y líneas cutáneas
- Prurigo: pequeñas pápulas con una discreta vesícula, con marcada excoriación que son resultado del rascado vigoroso.
- Dermatitis exfoliativa: en casos de atopia extensa pueden mostrarse clínicamente como una dermatitis exfoliativa generalizada teniéndose que incluir en el diagnóstico diferencial de las eritrodermias.
| fase | Infantil (<2 a="" font="" os=""> | Segunda infancia (2-12 años) y edad adulta |
| Clínica | Eczema en cara o cuello Eczema en tronco Eczema en brazos o piernas Prurito o sus efectos: Liquenificación e impetiginización | Eczema en cara o cuello Eczema en pliegues antecubitales o poplíteos Eczema en muñecas o tobillos Eczema en manos o pies Pitriasis alba , o eczema numular en brazos o piernas, o eczema en porción superior de tronco incluyendo eczema del pezón Prurito y los efectos del rascado, incluyendo Liquenificación o impétigo dermografismo blanco |
Diagnóstico: El diagnóstico de dermatitis atópica es en ocasiones complicado de establecer y de diferenciar de otras patologías. Existen una serie de criterios diagnósticos resumidos en la tabla 2 que son los más validados.Asimismo existen diferentes tablas como el SCORAD, EASI (eczema area and severity index) y POEM (patient oriented eczema measure) que se utilizan para clasificar el eczema con relación a su extensión e intensidad y que son útiles en la realización de protocolos terapéuticos y seguimiento de los pacientes.
| Tabla 2 Criterios modificados para el diagnóstico de dermatitis atópica | |
| Debe tener | Lesiones cutáneas pruriginosas, (o referencia paterna de rascado) en los últimos 12 meses |
| Además ha de presentar 3 de los siguientes hallazgos |
|
Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencia debe realizarse con otras entidades como la dermatitis seborreica, psoriasis, infecciones fúngicas, dermatitis de contacto alérgica y con un grupo de síndromes complejos que asocian lesiones semejantes a la dermatitis atópica como el Síndrome de Síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de Ommen, el Síndrome de hiper IgE, entre otros.
Tratamiento
El tratamiento de la dermatitis atópica requiere un enfoque multifactorial y dirigido a los factores que están involucrados en el desarrollo de las lesiones cutáneas: 1)xerosis, 2)inflamación, 3)prurito y 4)infección. Deben extremarse el cuidado de la piel, evitando los factores irritantes no específicos que están involucrados en el desarrollo de los brotes de atopia y están resumidos en la tabla 3.
Xerosis cutánea: deben extremarse las medidas de hidratación mediante la utilización de cremas emolientes o vaselina, aplicándolas inmediatamente tras la realización del baño. En los pacientes con dermatitis atópica es importante mantener una buena higiene corporal con baños frecuentes seguidos de la aplicación de los emolientes.
- Inflamación: Los corticoides representan la medicación más útil para controlar las reacciones inflamatorias que están presentes en los pacientes atópicos. En pacientes con enfermedad resistente a los corticoides pueden utilizarse otros agentes como inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus y tacrolimus), fotoquimioterapia, la ciclosporina, la azatioprina o el interferon.
- La administración tópica o sistémica de corticoides constituye la terapéutica más eficaz como agente antiinflamatorio, tanto en la fase aguda como crónica de la enfermedad. Los corticoides inhiben la activación de múltiples proteínas y citocinas inflamatorias. La administración sistémica es muy útil para controlar la fase aguda o exacerbaciones extensas de la enfermedad, pero su utilización debe evitarse en una enfermedad de curso crónico como esta, ya que existen múltiples efectos secundarios producidos por su utilización continuada incluyendo aumento de peso, cataratas, osteopenia, síndrome de Cushing, etc. La administración tópica es también útil en el control de la enfermedad pero su uso continuado puede producir la aparición de atrofia cutánea y efectos sistémicos, por lo que una vez se consigue el control de las lesiones debe reducirse la frecuencia de su utilización.
- Inhibidores tópicos de la calcineurina (Tacrolimus y pimecrolimus): ambos productos son inhibidores de la activación de las células T y se ha demostrado que su aplicación tópica es útil en el tratamiento de las lesiones de dermatitis atópica, estando indicada su utilización en períodos cortos de tiempo en pacientes de más de 2 años y que no responden a tratamientos habituales.
- Otros tratamientos inmunosupresores: La fotoquimioterapia bien con UVB o PUVA es útil en el tratamiento de la dermatitis atópica y suele permitir reducir la necesidad de utilización de corticoides. La ciclosporina es una medicación inmunosupresora utilizada en la prevención del rechazo de trasplantes. Actúa por medio de la inhibición de la respuesta mediada por los linfocitos T, reduciendo el patron de secreción de citocinas Th2 presente en los atópicos, su utilización obtiene unas respuestas rápidas y eficaces, pero debe limitarse su uso debido a los efectos nefrotóxicos que puede presentar. La azatioprina también es un inmunosupresor utilizado en la prevención del rechazo de trasplantes y en el tratamiento de las enfermedades ampollosas. Su utilización debe ser cautelosa debido a los efectos secundarios hematológicos que puede presentar.
- Infección cutánea: La presencia de estafilococo aureus en la piel de la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica y su papel patogénico en el desarrollo de las lesiones de eczema sugiere que la administración de antibióticos pueda ser útil en el control de los brotes de dermatitis atópica. Los pacientes con dermatitis atópica también presentan con mayor frecuencia complicaciones infecciosas bacterianas, fúngicas y víricas tales como molluscum contagiosum (eczema molluscatum) o por virus del herpes y además estas infecciones tienden a ser más extensas con múltiples elementos de molluscum o lesiones de herpes generalizado (eczema herpeticum o erupción de Kaposi-Juliusberg), que deben ser tratadas de forma precoz.
- Prurito: La patogenia del prurito en la dermatitis atópica no esta bien establecida. La utilización de antihistamínicos especialmente los anti H1, como la hidroxicina, es útil especialmente por el efecto sedante que presenta, pero su utilización no parece alterar el curso de la enfermedad.
- Identificar y reducir los factores desencadenantes e irritantes : la realización de una historia clínica detallada puede ayudar a identificar los factores, la realización de mediciones de IgE específica para ciertos alergenos puede ser útil en la identificación de alergenos
- El descubrimiento del papel prominente del defecto de la filagrina hace que los esfuerzos terapéuticos en la dermatitis atópica deban centrarse en el restablecimiento de la función barrera. Los agentes antiinflamatorios tópicos han demostrado eficacia en revertir la expresión reducida de filagrina en la piel lesional de la dermatitis atópica, otras vías terapéuticas pueden incluir la identificación de compuestos que puedan aumentar la expresión de filagrina y u n tercer mecanismo incluiría modificar los mecanismos celulares con el fin de ignorar las mutaciones.
Enlaces de interés: Dr. AB Ackerman video http://adserver.sante.univ-nantes.fr/, http://www.eczema-assn.org/; National Eczema Society
Dermatitis Seborreica
Dermatosis crónica que tiene predilección por la afectación de áreas seborreicas incluyendo a cuero cabelludo, línea de inserción del cabello, zonas centro faciales, tórax y área genital.Etiología: Desconocida, están involucrados agentes infecciosos como el pytirosporum ovale y otras situaciones como el estrés.
Epidemiología: muy frecuente, afecta a cualquier grupo de población, siendo más frecuentes en niños en lactancia materna, donde afecta clásicamente al cuero cabelludo (Costra láctea) a adultos en edad laboral y ancianos. Afecta a un 40-80% de los pacientes HIV +.
Clínica:
Adulto: placas eritematosas, de color asalmonado afectando característicamente la cara lateral de la nariz, con marcada afectación de los pliegues, las lesiones tras un período de 24 horas se cubren de una escama pequeña, amarillenta de aspecto grasiento. Es característica también la afectación del cuero cabelludo, con presencia de áreas descamativas, eritematosas, pruriginosas.
Niño: es característica la afectación del cuero cabelludo en niños lactantes, es conocida como la costra láctea. La enfermedad de Leiner describe una forma complicada de eczema seborreico en niños caracterizada por una eritrodermia con afectación sistémica con anemia, diarrea, vómitos.
HIV+: La afectación de los pacientes HIV por eczema seborreico es frecuente y muy llamativa. Las lesiones son idénticas a las del eczema seborreico del adulto pero de más intensidad.
Diagnostico diferencial: Psoriasis, Dermatitis atópica, Dermatitis de contacto, Rosácea.
Tratamiento: Esteroides tópicos de baja potencia, ketoconazol tópico, Agentes queratoliticos: champús conteniendo sulfuro de selenio, imidazoles, pitiriona de zinc, ácido salicílico
No hay comentarios:
Publicar un comentario