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| Pregunta TGI-1. Difusa de la mucosa adenocarcinoma gástrico. La pieza está compuesta por el estómago abierto (que era la totalidad de la pared frontal retirada), gran epiplón y el bazo . La pared gástrica se espesa en gran medida por el tumor, un adenocarcinoma difuso infiltrante todas las capas de la mucosa de las serosas, y se extiende por la continuación de la gran epiplón. Esto es muy gruesa, pero la reducción de la extensión se asemeja a un delantal. El tumor también dio metástasis en el bazo a través de la sangre. Ver la hoja correspondiente A 271-275 . |
Cáncer Gástrico Difuso Hereditario
¿Qué es el cáncer gástrico difuso hereditario? El cáncer gástrico difuso hereditario es un tipo de cáncer que afecta las paredes del estomago produciendo un engrosamiento, pero sin formar tumores que lo distingan.[1][2] Este cáncer es también conocido como carcinoma en anillo de sello (esto es debido la forma en que se observan las células cancerosas cuando se observan en el microscopio usando una tintura especial) o carcinoma de células aisladas (indica que las células cancerosas están distribuidas en pequeñas áreas o parches).[1][3]
El cáncer gástrico difuso hereditario normalmente aparece entre los 14 y 69 años de edad, siendo los 38 años la edad promedio de aparición.[1][2][3][4][5]
¿Cuáles son los signos y síntomas del cáncer gástrico difuso hereditario? Los signos y síntomas del cáncer gástrico difuso hereditario pueden ser muy inespecíficos en sus comienzos y parecer no importantes para el paciente o el médico.[1][2] En estados más avanzados los signos y síntomas pueden incluir dolores abdominales, nausea, vómito, dificultad al tragar (disfagia), llenura después de comer, pérdida de apetito y pérdida de peso. En estados muy avanzados se puede sentir una masa en el estomago y es posible que las lesiones se extiendan a otros tejido (metástasis) como el hígado, donde pueden hacerlo aumentar de tamaño y causar ictericia (coloración amarilla en la piel) o acumulación de liquido en el abdomen (ascitis).[1]
¿Qué causa el cáncer gástrico difuso hereditario? El cáncer gástrico difuso hereditario está asociado a los cambios o mutaciones causadas por un gen llamado CDH1. Los genes son pequeñas partículas que contienen información de cómo hacer o formar sustancias o tejidos en el cuerpo, es decir son como mapas o recetas. El gen CDH1 tiene información de cómo producir una serie de sustancias que tienen diferentes actividades y permiten el normal funcionamiento de las células al participar en el crecimiento, movilidad y parte estructural.[3] Es por esto que las células que tienen crecimiento, estructura y funciones anormales se les llaman células cancerosas.
Un cambio o mutación en el gen CDH1 aumenta las posibilidades de que una persona desarrolle cáncer gástrico, aunque también aumenta las posibilidades de desarrollar otros tipos de cáncer como el del seno y colorectal (colon y recto).[4]
¿Cómo se diagnostica el cáncer gástrico difuso hereditario?
El diagnostico del cáncer gástrico difuso hereditario se realiza basado en la combinación de los hallazgos en la historia médica del paciente y la familia y los resultados del estudio genético.
- Criterios de la historia médica personal o familiar:
- Por lo menos 2 casos de cáncer de estómago en la familia, siendo uno de ellos cáncer gástrico difuso y diagnosticado antes de los 50 años de edad.
- Por lo menos 3 casos de cáncer de estómago en la familia a cualquier edad, siendo uno de ellos cáncer gástrico difuso.
- Una persona diagnosticada con cáncer gástrico difuso antes de los 45 años de edad.
- Una persona diagnosticada con cáncer gástrico difuso y otro miembro de la familia diagnosticado con cáncer de seno lobular.
- Una persona diagnosticada con cáncer gástrico difuso y otro miembro de la familia diagnosticado adenocarcinoma del colon con células en anillo de sello.[1][2][3][4]
- El estudio genético para identificar el gen CDH1. Se ha encontrado que solo un 30% de las familias con cáncer gástrico difuso hereditario tienen el gen.[4] Es importante que el estudio genético se realice con la accesoria de un consejero genético quien pueda interpretar los resultados de acuerdo a las características del paciente y los factores familiares.[2]
Si una persona tiene varios de estos criterios, se realizaran otros estudios como una endoscopia (esto es pasar un tubo especial por la boca hasta el estómago). Este instrumento tiene una cámara que permite ver los tejidos y unos instrumentos especiales que permiten tomar pequeñas muestras del tejido (biopsia) lesionado o sospechoso parta luego realizar un estudio microscópico y patológico, para así determinar el tipo de lesión o cáncer.
Ante la posibilidad de desarrollar otros tipos de cancere como el de seno y colorectal, se hace necesario la realización de exámenes como mamografías o estudios de resonancia magnética y colonoscopias.
¿Es el cáncer gástrico difuso hereditario una condición hereditaria?
Como su nombre lo indica el cáncer gástrico difuso hereditario es una condición que se puede pasar de padres a hijos en una forma autosómica dominante.[1][2][3][4][5] Esto quiere decir que si uno de los padres tiene el gen CHD1 defectuoso, durante cada embarazo existe un 50% de posibilidades que el gen defectuoso pase a los hijos y de esta forma aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer. (Se desea más información acerca autosómico dominante, visite el siguiente enlace: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002049.htm)
¿Cuál es el tratamiento del cáncer gástrico difuso hereditario?
El tratamiento del cáncer gástrico difuso hereditario se realiza de acuerdo a las condiciones de cada paciente.
Si la persona ya tiene el cáncer gástrico difuso, el tratamiento actualmente recomendado es la remoción total del estomago (gastrectomía).[2] En otros casos el uso combinado de quimio y radio terapia ha incrementado la supervivencia.[1]
Si la persona tiene el gen CHD1 anormal y factores de riesgo familiares se pueden considerar 2 opciones:
- La remoción profiláctica o preventiva del estómago.
- Exámenes endoscópicos detallados y frecuentes, cada 6 a 12 meses.[2]
Estas opciones se deben discutir y analizar detalladamente con un equipo multidisciplinario que incluyan al cirujano, el consejero genético, el nutricionista, el paciente y la familia.
¿Con quién puede hablar si deseo más información sobre el cáncer gástrico difuso hereditario como ensayos clínicos y grupos de apoyo? Si a usted le gustaría recibir información adicional sobre este tema, a nosotros nos complacerá enviársela. Nuestro Centro de Información puede asistirle en la localización de recursos relevantes que proveen información general, ensayos clínicos disponibles, nombres de instituciones y organizaciones de apoyo, artículos de publicaciones médicas y servicios genéticos.
Lam. A. 271/275 |  |
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| GANGLIO. En el ganglio linfático , se observa todavía un poco de tejido linfoide regular con el color púrpura, pero gran parte de la corte se compone de tumor metastásico (róseas áreas). Las células neoplásicas vienen desde el nodo de estómago y linfático alcanzado por los vasos linfáticos (por lo tanto un ejemplo de la metástasis a linfático). Las células neoplásicas en el ganglio linfático muestra el aspecto en incluso mejor sellado que en el estómago, aunque esto es sólo una coincidencia. El matiz de citoplasma puede ser rosado o más ligera en función de la composición química y la hidratación de la mucosa. |
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La clasificación del cáncer gástrico, y en lo que se refiere principalmente al adenocarcinoma, se basa principalmente en 2 parámetros: (Tabla 1)
Tejido de origen y
Apariencia histológica
Por definición, un carcinoma es un tumor maligno del tejido epitelial. El carcinoma del estómago es básicamente un adenocarcinoma ya que el adenoescamoso y los escamosos son infrecuentes.
A diferencia de la mucosa del intestino, compuesta generalmente de 2 tipos de células, las células goblet y las células absortivas, la mucosa gástrica esta compuesta por muchos tipos de células, en adición, es lugar frecuente de metaplasia intestinal que es matriz de un tipo de adenocarcinoma, de allí que hayan sido propuestas muchos sistemas de clasificación poniendo énfasis en diferentes tipos de tumores.
La clasificación de Viena fundamentalmente ayuda a comprender las etapas sucesivas hasta llegar al cáncer especialmente el DIFERENCIADO. En "negrita" a partir de la categoría 4, a excepción del 4.1, que es una lesión limite. Este tipo de displasia corresponde generalmente a un adenoma con "degeneración maligna" no invasivo (Fig. 1).
Clasificación por estadiaje:
De acuerdo a la extensión del tumor y su aspecto macroscópico se clasifica el cáncer en:
Cáncer temprano (Early cancer):
Compromete mucosa o mucosa y submucosa pudiendo presentar metástasis regionales.
Este cáncer puede estar confinado por mucho tiempo superficialmente en el epitelio sin llegar a la lámina propia, se le ha denominado como "cáncer mucoso", "cáncer in situ" debiéndosele llamar "neoplasia maligna intraepitelial" y dentro de la clasificación de neoplasias epiteliales gastrointestinales, según los criterios de Viena (Fig 2 ), en la categorías 4.2= carcinoma no invasivo y tal vez como 4.3= sospechoso de carcinoma invasivo.
Para nosotros, es importante señalar, que a este tipo de "cáncer temprano" ("Cáncer" confinado al epitelio de la mucosa) no es un verdadero cáncer, ya que etimológicamente deriva de la palabra griega "cangrejo", vale decir, tiene el carácter de infiltrante o invasivo.
Al cáncer temprano se le da las gradaciones de 0 y se le clasifica en las siguientes forma:
Mas explícitamente se les clasifica en formas fundamentales y formas combinadas que se les representa en la Fig. 2
Hemos creído conveniente mostrar 3 estadísticas correspondiente a cáncer tipo 0 o temprano (Tabla2)
Las piezas anatómicas mostradas en las figuras (3, 4a, 4b, 5, 6, 7, 8, 9) siguientes son representativas del esquema.
Las flechas señalan el componente IIa que es el mayor, el círculo enmarca el componente I.
Esta forma es poco común, en la que en un adenoma plano, se ha desarrollado un cáncer polipoide.
El círculo enmarca la formación I
La flecha señala el componente Iic
Las flechas verdes enmarcan el componente IIc y la flecha roja el componente III. Como el componente IIc es el de mayor extensión, se expresa primero.
Actualmente ( 5 ) hay la tendencia de circunscribir los cánceres tempranos en los siguientes tipos Figura 10:
Tejido de origen y
Apariencia histológica
Por definición, un carcinoma es un tumor maligno del tejido epitelial. El carcinoma del estómago es básicamente un adenocarcinoma ya que el adenoescamoso y los escamosos son infrecuentes.
A diferencia de la mucosa del intestino, compuesta generalmente de 2 tipos de células, las células goblet y las células absortivas, la mucosa gástrica esta compuesta por muchos tipos de células, en adición, es lugar frecuente de metaplasia intestinal que es matriz de un tipo de adenocarcinoma, de allí que hayan sido propuestas muchos sistemas de clasificación poniendo énfasis en diferentes tipos de tumores.
La clasificación de Viena fundamentalmente ayuda a comprender las etapas sucesivas hasta llegar al cáncer especialmente el DIFERENCIADO. En "negrita" a partir de la categoría 4, a excepción del 4.1, que es una lesión limite. Este tipo de displasia corresponde generalmente a un adenoma con "degeneración maligna" no invasivo (Fig. 1).
Clasificación por estadiaje:
De acuerdo a la extensión del tumor y su aspecto macroscópico se clasifica el cáncer en:
Cáncer temprano (Early cancer):
Compromete mucosa o mucosa y submucosa pudiendo presentar metástasis regionales.
Este cáncer puede estar confinado por mucho tiempo superficialmente en el epitelio sin llegar a la lámina propia, se le ha denominado como "cáncer mucoso", "cáncer in situ" debiéndosele llamar "neoplasia maligna intraepitelial" y dentro de la clasificación de neoplasias epiteliales gastrointestinales, según los criterios de Viena (Fig 2 ), en la categorías 4.2= carcinoma no invasivo y tal vez como 4.3= sospechoso de carcinoma invasivo.
Para nosotros, es importante señalar, que a este tipo de "cáncer temprano" ("Cáncer" confinado al epitelio de la mucosa) no es un verdadero cáncer, ya que etimológicamente deriva de la palabra griega "cangrejo", vale decir, tiene el carácter de infiltrante o invasivo.
Al cáncer temprano se le da las gradaciones de 0 y se le clasifica en las siguientes forma:
Mas explícitamente se les clasifica en formas fundamentales y formas combinadas que se les representa en la Fig. 2
Hemos creído conveniente mostrar 3 estadísticas correspondiente a cáncer tipo 0 o temprano (Tabla2)
Las piezas anatómicas mostradas en las figuras (3, 4a, 4b, 5, 6, 7, 8, 9) siguientes son representativas del esquema.
Las flechas señalan el componente IIa que es el mayor, el círculo enmarca el componente I.
Esta forma es poco común, en la que en un adenoma plano, se ha desarrollado un cáncer polipoide.
El círculo enmarca la formación I
La flecha señala el componente Iic
Las flechas verdes enmarcan el componente IIc y la flecha roja el componente III. Como el componente IIc es el de mayor extensión, se expresa primero.
Actualmente ( 5 ) hay la tendencia de circunscribir los cánceres tempranos en los siguientes tipos Figura 10:
- Formas que pueden confundirse con una severa gastritis (Like - gastritis) y que corresponderían a la forma IIb, que en la experiencia mundial y la nuestra son formas difíciles de diagnosticar y que actualmente en algunos centros en el Japón llegan a la increíble proporción de 51%.
- Formas ulceradas
- Formas polipoides
- Formas que se confunden con avanzadas (Like - advance)
En el National Cancer Center Hospital East, Chiba entre los años 62-69 las formas "gastríticas", que corresponderían también a la forma IIb, representaron el 5%. En el periodo comprendido entre los años 90-96 fueron del 51%.
Las formas polipoideas descendieron del 20% al 8%, las formas ulceradas del 65 al 39% respectivamente y las parecidas a las avanzadas al 2%.
La forma IIb o parecida a la gastritis localizada, tiene un diagnóstico impresionante en el Japón debido al uso de nuevos recursos técnicos empleados en forma rutinaria sobre la base de un trabajo y observación sistemática.
Como se puede observar, en cualquier estadística, hasta hace poco levantada, las formas ulceradas priman sobre las elevadas, pero en nuestro estudio estas últimas tienen una mayor proporción que las observadas en otros países o instituciones. Dado el objeto de nuestro trabajo no nos permitimos dar explicaciones.
Las formas polipoideas descendieron del 20% al 8%, las formas ulceradas del 65 al 39% respectivamente y las parecidas a las avanzadas al 2%.
La forma IIb o parecida a la gastritis localizada, tiene un diagnóstico impresionante en el Japón debido al uso de nuevos recursos técnicos empleados en forma rutinaria sobre la base de un trabajo y observación sistemática.
Como se puede observar, en cualquier estadística, hasta hace poco levantada, las formas ulceradas priman sobre las elevadas, pero en nuestro estudio estas últimas tienen una mayor proporción que las observadas en otros países o instituciones. Dado el objeto de nuestro trabajo no nos permitimos dar explicaciones.
Este cáncer es el que compromete las capas muscular propia y las otras y se le denomina como lo señaló Borrmann en el año 1926:
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Y en honor al autor se les llama
Borrmann I, II, III, y IV.
Borrmann no describió el tipo V.
Actualmente la clasificación queda como sigue:
Tipo 0 Cáncer Temprano
Tipo 1 o Borrmann I
Tipo 2 o Borrmann II
Tipo 3 o Borrmann III
Tipo 4 o Borrmann IV
Tipo 5 Borrmann V que indica un cáncer avanzado no clasificable.
Como se puede notar las formas macroscópicas comienzan de 0 a 5 ya que el 0 no existe en números romanos.
Las formas 1 y 2 son formas polipoideas, circunscritas y de límites precisos, las formas 3 y 4 son difusas, de limites imprecisos. La 3 presenta ulceración o ulceraciones y la 4 generalmente no presenta este tipo de lesiones adicionales.
En las figuras (11, 12, 13 y 14) siguientes se ejemplariza los cánceres avanzados.
La flecha verde oscuro, señala la ulceración y las verdes claras la infiltración difusa.
Figura 14: Avanzado tipo 4
No se puede apreciar ningún limite ni ulceración.
La proporción entre los tipos macroscópicos varia mucho de autor a autor y de Institución a Institución, según Arenas J, Montalvo I, y Tejada A ( 6 ) encuentra la proporciones en la siguiente escala:
Las formas 1 y 2 son formas polipoideas, circunscritas y de límites precisos, las formas 3 y 4 son difusas, de limites imprecisos. La 3 presenta ulceración o ulceraciones y la 4 generalmente no presenta este tipo de lesiones adicionales.
En las figuras (11, 12, 13 y 14) siguientes se ejemplariza los cánceres avanzados.
La flecha verde oscuro, señala la ulceración y las verdes claras la infiltración difusa.
Figura 14: Avanzado tipo 4
No se puede apreciar ningún limite ni ulceración.
La proporción entre los tipos macroscópicos varia mucho de autor a autor y de Institución a Institución, según Arenas J, Montalvo I, y Tejada A ( 6 ) encuentra la proporciones en la siguiente escala:
| Tipo 1 | 2.9% |
| Tipo 2 | 17.6% |
| Tipo 3 | 16.3% |
| Tipo 4 | 63.2% |
En el estudio de Nakamura K y colaboradores( 7 ) Las proporciones se establecieron como sigue:
| Tipo 1 | 3.3% |
| Tipo 2 | 31.7% |
| Tipo 3 | 41.4% |
| Tipo 4 | 8.1% |
| Tipo 5 | 15.5% |
En una revisión de 239 casos efectuada por Navarrete (8). Estas proporciones fueron:
| Tipo 1 | 10.4% |
| Tipo 2 | 32.0% |
| Tipo 3 | 40.0% |
| Tipo 4 | 10.6% |
| Tipo 5 | 7.0% |
Llorens ( 9 )da la siguientes proporciones:
| Tipo 1 | 7.7% |
| Tipo 2 | 22.2% |
| Tipo 3 | 24.0% |
| Tipo 4 | 27.4% |
| Tipo 5 | 18.7% |
Esta clasificación que no esta hecha sobre la base histopatológica, puede darnos un pronóstico de sobrevida en medida considerable. Según el estudio de Nakamura los de tipo 1 y 2 tuvieron una sobrevida a los 5 años de 48%, a diferencia de los tipos 3 y 4 cuya sobre vida a los 5 años alcanzó solo el 27.6% . En latabla 3 se señalan las características 1 y 2 - 3 y 4. (Figura 15)
Clasificación por estadiaje:
Se hace sobre la base de lo propuesto por la Sociedad Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico.
El sistema T.N.M significa:
Clasificación por estadiaje:
Se hace sobre la base de lo propuesto por la Sociedad Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico.
El sistema T.N.M significa:
| T = | Extensión del tumor primario |
| N = | Presencia de nódulos linfáticos |
| M = | Presencia o ausencia de metástasis en órganos distantes. |
T1 Carcinoma en la mucosa y submucosa
T2 Carcinoma que se extiende a la muscular propia o subserosa
T3 Carcinoma que rompe la subserosa
T4 Carcinoma que compromete estructuras vecinas
N0 No compromiso de nódulos linfáticos
N1 Compromiso de nódulos perigástricos
N2 Compromiso de nódulos perigástricos distantes
N3 Compromiso de otros nódulos intrabdominales
N4 Compromiso de otros ganglios de zonas extrabdominales
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Como ejemplo:
T2 Carcinoma que se extiende a la muscular propia o subserosa
T3 Carcinoma que rompe la subserosa
T4 Carcinoma que compromete estructuras vecinas
N0 No compromiso de nódulos linfáticos
N1 Compromiso de nódulos perigástricos
N2 Compromiso de nódulos perigástricos distantes
N3 Compromiso de otros nódulos intrabdominales
N4 Compromiso de otros ganglios de zonas extrabdominales
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Como ejemplo:
| T1 | N0 | M0 |
| T1 | N1 | M0 |
Pueden ser considerados como Cánceres Tempranos. La American Joint Committee For Staging and End. Result Reporting (1978) usa el sistema en la siguiente forma:
| Estadio I T1 | N0 | M0 | |
| Estadio II T2, 3 | N0 | M0 | |
| Estadio III | T1, 3 | N1,3 | M0 y T4 N0,3 |
| M0 (Resecable) | |||
| Estadio IV | Cualquiera de M1, Cualquiera N3 ó T4 (No resecable) | ||
Esta clasificación ha sido ligeramente modificada en 1998, más explicita pero un poco complicada:
| ESTADIO 0: | Tis, N0, M0 (Neoplasia maligna intra epitelial o "Cáncer in situ") |
| ESTADIO IA : | T1, N0, M0 IB - T1, N1, M0 *ó T2, N0, M0 |
| ESTADIO II: | T1, N2, M0; o T2, N1 ó T3 N0 |
| ESTADIO IIIA: | T2, N2, M0 o T3, N1, M0; ó T4, N0, M0 |
| IIIB: | T3, N2, M0; ó T4, N1, M0 |
| ESTADIO IV: | T4, N2, M0; ó cualquiera |
| T, cualquiera N, M1 |
*En negrita puede considerarse como Cáncer Temprano
La primera clasificación sobre la base de diferenciación celular fue realizada por Albert C. Broders ( 10 ) que en su articulo titulado CARCINOMA Y OTRAS LESIONES MALIGNAS DEL ESTÓMAGO: CONSIDERACIONES ANATOMO PATOLÓGICAS, se refiere a citógenesis y graduación numérica de la malignidad:
Adenocarcinoma grado 1
Adenocarcinoma grado 2
Adenocarcinoma grado 3
Adenocarcinoma grado 4
Broders señala que "la graduación microscópica numérica del carcinoma se basa en el principio fundamental de la diferenciación celular, y es absolutamente independiente de la historia clínica y de los datos anátomopatológicos macros-cópicos. En otras palabras, los que apoyamos este principio, sostenemos que cuanto mayor es la tendencia de las células de un carcinoma a aproximarse a la estructura normal de las células de las que descienden o con las que están relacionadas, menor es la malignidad del carcinoma; inversamente, cuanto mayor es la desviación de la normalidad, más elevada es la malignidad del carcinoma".
La clasificación de Broders ha sido bastante cuestionada por el hecho de que pueden coexistir varios grados de diferenciación en la misma lesión.
Creemos que es interesante mostrar fotografías originales (Figuras 16, 17, 18, 19) de la clasificación de este autor, por considerarlas históricas y aún conceptualmente respetable en relación a la diferenciación celular:
La clasificación de Broders ha sido bastante cuestionada por el hecho de que pueden coexistir varios grados de diferenciación en la misma lesión.
Creemos que es interesante mostrar fotografías originales (Figuras 16, 17, 18, 19) de la clasificación de este autor, por considerarlas históricas y aún conceptualmente respetable en relación a la diferenciación celular:
| Papilar | (pap) |
| Tubular: | |
Tubular 1 (tub 1) (bien diferenciado) | |
| Con células en anillo | (sig) |
| Mucinoso | (muc) |
| Indiferenciado | (ud) |
| Adenopavimentoso | (as) |
| Pavimentoso | (sg) |
| Tumor carcinoide | (cd) |
| Miscelánea | (ms) |
Los papilares, tubulares, mucinosos y en células en anillo, son los llamados de tipo común y los adenopavimentosos, el tumor carcinoide y el carcinoma indiferenciado son considerados como específicos.
El tubular3 puede dar algún problema, pues si se tiene en cuanta el grado de diferenciación, estaría considerado como indiferenciado, entrando en la categoría de los específicos.
El adenocarcinoma indiferenciado es infrecuente y con técnicas de microscopia electrónica e histoquímica puede ser considerado en otros grupos y aún en el linfoma.
Resumiendo: los papilares y los tub1 y tub2, realmente son adenocarcinomas diferenciados.
Si se considera la histogénesis, los papilares y tubulares pueden estar dentro de la categoría de diferenciados.
Los carcinomas en células en anillo, los mucinosos y los indiferenciados deben ser considerados como indiferenciados.
Los adenocarcinoma mucinosos son llamados también coloides, en algunas estadísticas se les considera raros, para otros llegan a un porcentaje hasta del 10%. Para Ming este carcinoma seria un sub tipo, sea del carcinoma glandular (Tubular pobremente diferenciado) o del adenocarcinoma en células en anillo.
La clasificación de la OMS es altamente reproductible y sus términos son muy familiares para los Patólogos y es empleada como una clasificación de rutina por muchos de ellos, por ser práctica y reproductible
El tubular3 puede dar algún problema, pues si se tiene en cuanta el grado de diferenciación, estaría considerado como indiferenciado, entrando en la categoría de los específicos.
El adenocarcinoma indiferenciado es infrecuente y con técnicas de microscopia electrónica e histoquímica puede ser considerado en otros grupos y aún en el linfoma.
Resumiendo: los papilares y los tub1 y tub2, realmente son adenocarcinomas diferenciados.
Si se considera la histogénesis, los papilares y tubulares pueden estar dentro de la categoría de diferenciados.
Los carcinomas en células en anillo, los mucinosos y los indiferenciados deben ser considerados como indiferenciados.
Los adenocarcinoma mucinosos son llamados también coloides, en algunas estadísticas se les considera raros, para otros llegan a un porcentaje hasta del 10%. Para Ming este carcinoma seria un sub tipo, sea del carcinoma glandular (Tubular pobremente diferenciado) o del adenocarcinoma en células en anillo.
La clasificación de la OMS es altamente reproductible y sus términos son muy familiares para los Patólogos y es empleada como una clasificación de rutina por muchos de ellos, por ser práctica y reproductible
Se divide en los siguientes tipos: (Figuras 20 y 21) Difuso e Intestinal
También se le denomina DIO (difusse, intestinal and other)
Con una frecuencia de 33% y 53% respectivamente. Un 14% no esta en cuadrado dentro del patrón intestinal o difuso, pero se le considera como indiferenciado sin producción de moco.
Es una clasificación muy científica que sirve sobre todo para estudios epidemiológicos, ya que el segundo tipo es más frecuente en los países de alto riesgo como el nuestro.
Solamente el tipo intestinal esta asociado con la gastritis crónica atrófica severa, metaplasia intestinal y displasia en la mucosa vecina.
El tipo intestinal (Fig.20) corresponde a los carcinomas gástricos bien o moderadamente diferenciados.
Se caracteriza por la presencia de formaciones glandulares y células epiteliales que recuerdan a las células intestinales, tienden a crecer formando nódulos con amplios frentes cohesivos.
Habitualmente este tipo de tumor se localiza en el antro, y asienta en zonas donde previamente existía metaplasia intestinal, especialmente la de tipo incompleto o colónico, y macroscópicamente adopta la forma polipoide ( Tipo I) o ulcerada con bordes elevados (Tipo II) de la clasificación de Borrmann; (Fig. 15, 11 y 12) como se sabe este tipo predomina en aquellas áreas geográficas con elevada incidencia de carcinoma gástrico.
El tipo difuso (Fig.21) corresponde a la variedad infiltrativa. Son carcinomas mal diferenciados, con células dispersas que invaden en forma individual o en pequeños grupos, y en los que es posible observar células en anillo de sello y mucina dispersa por el estroma; su patrón de crecimiento es infiltrativo a los fascículos y al tejido conjuntivo. Se localiza preferentemente en el fondo.
Existe disminución de la incidencia del cáncer gástrico en el mundo, señalándose que es debido a la disminución del tipo intestinal. Podemos afirmar que esta situación no se da en nuestro país y probablemente en algunos países del grupo andino.
En un estudio poblacional último excelentemente ejecutado por Albujar en Trujillo ( 13 ), esta última apreciación es señalada.
También se le denomina DIO (difusse, intestinal and other)
Con una frecuencia de 33% y 53% respectivamente. Un 14% no esta en cuadrado dentro del patrón intestinal o difuso, pero se le considera como indiferenciado sin producción de moco.
Es una clasificación muy científica que sirve sobre todo para estudios epidemiológicos, ya que el segundo tipo es más frecuente en los países de alto riesgo como el nuestro.
Solamente el tipo intestinal esta asociado con la gastritis crónica atrófica severa, metaplasia intestinal y displasia en la mucosa vecina.
El tipo intestinal (Fig.20) corresponde a los carcinomas gástricos bien o moderadamente diferenciados.
Se caracteriza por la presencia de formaciones glandulares y células epiteliales que recuerdan a las células intestinales, tienden a crecer formando nódulos con amplios frentes cohesivos.
Habitualmente este tipo de tumor se localiza en el antro, y asienta en zonas donde previamente existía metaplasia intestinal, especialmente la de tipo incompleto o colónico, y macroscópicamente adopta la forma polipoide ( Tipo I) o ulcerada con bordes elevados (Tipo II) de la clasificación de Borrmann; (Fig. 15, 11 y 12) como se sabe este tipo predomina en aquellas áreas geográficas con elevada incidencia de carcinoma gástrico.
El tipo difuso (Fig.21) corresponde a la variedad infiltrativa. Son carcinomas mal diferenciados, con células dispersas que invaden en forma individual o en pequeños grupos, y en los que es posible observar células en anillo de sello y mucina dispersa por el estroma; su patrón de crecimiento es infiltrativo a los fascículos y al tejido conjuntivo. Se localiza preferentemente en el fondo.
Existe disminución de la incidencia del cáncer gástrico en el mundo, señalándose que es debido a la disminución del tipo intestinal. Podemos afirmar que esta situación no se da en nuestro país y probablemente en algunos países del grupo andino.
En un estudio poblacional último excelentemente ejecutado por Albujar en Trujillo ( 13 ), esta última apreciación es señalada.
Se basa en el patrón de crecimiento tumoral y su capacidad invasiva:
Carcinoma expansivo: Crece por expansión dentro de nódulos o masas, generalmente con compresión definida de la periferia por tejido aledaño constituyendo el 67%.
El carcinoma infiltrativo: muestra infiltración por células individuales o glándulas pequeñas. Su frecuencia está en el 33%.
Ambos tipos de carcinoma muestran grado variable de maduración celular y diferenciación. Glándulas desarrolladas y grandes, están presentes solamente en el tipo expansivo, la infiltración linfocítica es densa en la forma expansiva y la respuesta desmoplástica es prominente en el carcinoma infiltrante. La forma expansiva está generalmente asociada con la gastritis crónica atrófica, abundante metaplasia intestinal y displasia. Estos cambios son leves o están ausentes en el estómago con carcinoma infiltrativo. El aspecto macroscópico de estas formas tumorales se refleja también en el patrón microscópico. Las características del carcinoma expansivo es mostrar aspecto polipoide o fungoide a diferencia del carcinoma infiltrativo que es de limites difusos.
Existen similitudes entre esta clasificación y la de Lauren. Los carcinoma sólidos no clasificados por Lauren son considerados en la clasificación de Ming como carcinomas expansivos.
Carcinoma expansivo: Crece por expansión dentro de nódulos o masas, generalmente con compresión definida de la periferia por tejido aledaño constituyendo el 67%.
El carcinoma infiltrativo: muestra infiltración por células individuales o glándulas pequeñas. Su frecuencia está en el 33%.
Ambos tipos de carcinoma muestran grado variable de maduración celular y diferenciación. Glándulas desarrolladas y grandes, están presentes solamente en el tipo expansivo, la infiltración linfocítica es densa en la forma expansiva y la respuesta desmoplástica es prominente en el carcinoma infiltrante. La forma expansiva está generalmente asociada con la gastritis crónica atrófica, abundante metaplasia intestinal y displasia. Estos cambios son leves o están ausentes en el estómago con carcinoma infiltrativo. El aspecto macroscópico de estas formas tumorales se refleja también en el patrón microscópico. Las características del carcinoma expansivo es mostrar aspecto polipoide o fungoide a diferencia del carcinoma infiltrativo que es de limites difusos.
Existen similitudes entre esta clasificación y la de Lauren. Los carcinoma sólidos no clasificados por Lauren son considerados en la clasificación de Ming como carcinomas expansivos.
Coincide con la mayor parte de la clasificaciones japonesas y se basa fundamentalmente en la histogénesis y permite establecer diferencias clínico- patológicas entre sus diferentes tipos.
Tenemos que considerar que la células cancerosas del estómago se desarrollan por mutación, en las zonas donde se produce la renovación y la mitosis del epitelio. Estas zonas en la glándulas pilóricas y fúndicas se encuentran en los cuellos de las glándulas. Las zonas de metaplasia intestinal se disponen en la mitad inferior de las glándulas por lo que se presume que la mayoría de las células carcinomatosas están limitadas a la mucosa alrededor de estas áreas de mitosis.
En el carcinoma indiferenciado (Fig. 23), sin formación tubular, esta zona esta ubicada principalmente en la mitad superior de la mucosa, donde se encuentra la mucosa gástrica propia y no metaplásica.
El carcinoma diferenciado (Fig. 22) que se dispone en túbulos se inicia, de preferencia en la mitad inferior de la mucosa, donde se forma, precisamente mucosa metaplásica de tipo intestinal.
Estos fenómenos se desarrollan en el tercio inferior de la zona glándular y están esquematizados en las Figuras 24 y 25.
Estos fenómenos se desarrollan en el tercio superior en la zona glándular esquematizadas en la figuras correspondiente ( Fig. 22 y 23 ).
En la tabla 4 se resume las características histológicas y clínicas de esta clasificación.
Como volvemos a decir, esta sencilla clasificación de Nakamura y Sugano de ninguna manera es excluyente de otras muy usadas para fines semejantes como es la de Lauren.
Existe sin embargo objeciones a esta clasificación ya que se argumenta que los tipos histológicos no son tan simples. Debemos puntualizar que en las clasificaciones del carcinoma gástrico, que por lo demás consideran varios tipos histológicos, es el patrón predominante el que determina el tipo histológico, como es el caso, por ejemplo de la clasificación de la OMS. Para eliminar algunas contradicciones en la clasificación de los tipos histológicos, es necesario cambiar un poco el punto de vista y no usar la histología dominante si no la histogénesis, y utilizar descripciones como por ejemplo: "Carcinoma indiferenciado tipo escirroso".
La clasificación de Mulligan que divide los carcinomas en:
Tenemos que considerar que la células cancerosas del estómago se desarrollan por mutación, en las zonas donde se produce la renovación y la mitosis del epitelio. Estas zonas en la glándulas pilóricas y fúndicas se encuentran en los cuellos de las glándulas. Las zonas de metaplasia intestinal se disponen en la mitad inferior de las glándulas por lo que se presume que la mayoría de las células carcinomatosas están limitadas a la mucosa alrededor de estas áreas de mitosis.
En el carcinoma indiferenciado (Fig. 23), sin formación tubular, esta zona esta ubicada principalmente en la mitad superior de la mucosa, donde se encuentra la mucosa gástrica propia y no metaplásica.
El carcinoma diferenciado (Fig. 22) que se dispone en túbulos se inicia, de preferencia en la mitad inferior de la mucosa, donde se forma, precisamente mucosa metaplásica de tipo intestinal.
Estos fenómenos se desarrollan en el tercio inferior de la zona glándular y están esquematizados en las Figuras 24 y 25.
Estos fenómenos se desarrollan en el tercio superior en la zona glándular esquematizadas en la figuras correspondiente ( Fig. 22 y 23 ).
En la tabla 4 se resume las características histológicas y clínicas de esta clasificación.
Como volvemos a decir, esta sencilla clasificación de Nakamura y Sugano de ninguna manera es excluyente de otras muy usadas para fines semejantes como es la de Lauren.
Existe sin embargo objeciones a esta clasificación ya que se argumenta que los tipos histológicos no son tan simples. Debemos puntualizar que en las clasificaciones del carcinoma gástrico, que por lo demás consideran varios tipos histológicos, es el patrón predominante el que determina el tipo histológico, como es el caso, por ejemplo de la clasificación de la OMS. Para eliminar algunas contradicciones en la clasificación de los tipos histológicos, es necesario cambiar un poco el punto de vista y no usar la histología dominante si no la histogénesis, y utilizar descripciones como por ejemplo: "Carcinoma indiferenciado tipo escirroso".
La clasificación de Mulligan que divide los carcinomas en:
| Carcinomas de células mucosas | 46.7% |
| Carcinoma de glándulas pilóricas | 29.7% |
| Carcinoma de tipo intestinal | 23.6% |
Fue realizada sin los beneficios de la histoquímica y de la microscopia electrónica. Usando estas técnicas, el cáncer gástrico muestra muchas células de tipo intestinal y pocas células de glándulas pilóricas.
A continuación exponemos en forma simplificada y resumida la diversas clasificaciones :
Jarvi, O. Lauren, P (1951, 1965)
A continuación exponemos en forma simplificada y resumida la diversas clasificaciones :
Jarvi, O. Lauren, P (1951, 1965)
1.- Intestinal
2.- Difuso
3.- Indiferenciado sin producción de moco
Mulligan, R. M. Rember, R. R. (1954)
1.- Intestinal
2.- Píloro cardial
3.- Muco celular
1.- Diferenciado (tipo intestinal)
2.- Indiferenciado (tipo gástrico)
Ming, Si - C (1977)
1.- Expansivo
2.- Infiltrativo
CRITERIOS PARA DEFINIR LOS DIFERENTES GRUPOS DE LA MUCOSA GÁSTRICA POR BIOPSIA:
| Grupo I: | Mucosa normal o lesiones benignas sin atipia |
| Grupo II: | Lesiones benignas con ligera atipia |
| Grupo III: | Lesiones limites (generalmente adenoma) |
| Grupo IV: | Probable carcinoma |
| Grupo V: | Carcinoma |
1. Correlación entre varias clasificaciones para el cáncer gástrico
2. Existen múltiples clasificaciones para el cáncer gástrico.
3. La clasificación de la OMS abarca todos los tipos y es superponible a las otras. En esta clasificación, el sub-tipo para muchos autores como "indiferenciado", por esta razón, esta clasificación resulta práctica ya que esta circunstancia se adapta a la interpretación o al levantamiento estadístico de cada institución.
4. En la clasificación de la OMS se pone el tipo "indiferenciado" propiamente dicho haciendo la salvedad, que con los recursos actuales disminuye.
5. La clasificación mas simple, pero que requiere un buen estudio, es la que considera cáncer diferenciado y cáncer indiferenciado. Para algunos autores, en el cáncer indiferenciado debe incluirse el pobremente diferenciado.
6. El termino de "diferenciación" debe ser más elástico, pues hay por ejemplo, cánceres en células en anillo que son diferenciados y que sin embargo, en la práctica se le considera como indiferenciados.
7. El fenómeno displásico debe estar relacionado con las formas diferenciadas y cuando se quiere emplearlo en los cánceres que asientan en la mucosa propia del estómago, el término de "Gobloide", podría ser aceptado.
8. Las clasificaciones no se excluyen unas de otras.
9. El grado de diferenciación sobre la base de la histógenesis, puede ser mucho más claro cuando se separa el cáncer temprano del avanzado.
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