BANCO DE IMÁGENES EN ANATOMÍA

infiltración neoplásica de la pleura 
y el pulmón parénquima por carcinoma de mama 
(linfangitis carcinomatosa)

Pregunta a R-32. Pleural y la infiltración pulmonar por carcinoma de mama (linfangitis carcinomatosa).   En este paciente, un carcinoma de mama, la infiltración por contigüidad , llegaron a la pleura y que fueron al parénquima pulmonar, donde se extendió a través del sistema linfático. En la pleura se observó un engrosamiento blanquecino. En la periferia del parénquima pulmonar que se observa una multa reticulado blanquecino correspondiente a los vasos linfáticos llenos por el tumor ( carcinomatosis linfangitis ).

Los pulmones son, después de los ganglios linfáticos, el segundo lugar donde con mayor frecuencia asientan las metástasis de diversas neoplasias primarias. La enfermedad metastásica pulmonar puede ocurrir hasta en el 30-40% de pacientes con tumores malignos. Habitualmente las metástasis se producen como resultado de la diseminación hematógena de microémbolos tumorales a través de la circulación pulmonar y suelen manifestarse como lesiones nodulares bien definidas.

Pero en aproximadamente un 7% de pacientes, éstas lesiones metastásicas se presentan como un engrosamiento intersticial por infiltración del sistema linfático, lo cual se conoce como linfangitis carcinomatosa o también carcinomatosis linfangítica.

Los tumores primarios asociados con mayor frecuencia a linfangitis carcinomatosa suelen localizarse en pulmón, mama, estómago, colon y próstata y cérvix, aunque se ha descrito en muchos otros de diverso origen. El tipo histológico más común es el adenocarcinoma. La linfangitis carcinomatosa es algo más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 1,5:1, y afecta generalmente a una población más joven.

HISTOLOGÍA Y PATOGENIA

Histológicamente, se caracteriza por la infiltración de células neoplásicas dentro de los vasos linfáticos y alrededor de los mismos, así como edema y aumento de células inflamatorias en el espacio intersticial.

Se reconocen dos teorías que pueden explicar la etiopatogenia de la linfangitis carcinomatosa: la primera de ellas postula que se produciría una diseminación hematógena de microémbolos tumorales, con invasión de la pared de los vasos sanguíneos más distales y de aquí al intersticio pulmonar y los vasos linfáticos circundantes, por donde se propagarían las células neoplásicas.

La segunda teoría establece que puede ocurrir una extensión y embolización retrógrada de células malignas desde los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos afectados por el tumor.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La linfangitis carcinomatosa se caracteriza por la aparición de disnea progresiva, síntoma más frecuente y que puede llegar a ser incapacitante, y ocasionalmente tos seca, astenia, pérdida de peso y hemoptisis.

A veces aparecen fiebre y leucocitosis, lo cual dificulta el diagnóstico.

Habitualmente se asocian taquicardia, taquipnea e hipoxemia, junto con un patrón de insuficiencia ventilatoria restrictiva y disminución de la capacidad de difusión de CO.

Todas estas manifestaciones son inespecíficas y pueden acompañar a otras enfermedades respiratorias más comunes, como infecciones, asma, embolia pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, etc. Incluso en algunos casos el paciente puede permanecer asintomático, siendo el único hallazgo la presencia de infiltrado radiológico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico de la enfermedad puede hacerse de forma razonable cuando un paciente con historia conocida de neoplasia desarrolla disnea e insuficiencia respiratoria rápidamente progresivas junto con un patrón radiológico intersticial, en ausencia de otra patología cardiorrespiratoria evidente como obstrucción de la vía aérea, insuficiencia cardíaca, o infección respiratoria. Sin embargo, el diagnóstico resulta particularmente difícil en los casos de neoplasia oculta, cuya primera, y a veces única, manifestación es la disnea secundaria a linfangitis carcinomatosa.

Desde el punto de vista radiológico, las manifestaciones en la radiografía de tórax de la linfangitis carcinomatosa son también muy inespecíficas. Estas incluyen la presencia de líneas A y B de Kerley, opacificaciones reticulonodulares, engrosamiento del intersticio peribroncovascular, edema subpleural, y en algunas ocasiones derrame pleural, y adenopatías hiliares o mediastínicas. Sin embargo, hasta en el 50% de casos probados, la radiografía puede no mostrar alteraciones.

Cuando se sospecha la presencia de linfangitis carcinomatosa, por radiografía o incluso tomografía computarizada (TC) convencional, se debe practicar una TC de alta resolución (TCAR). Los hallazgos de la TCAR, a pesar de no ser diagnósticos, son más específicos y pueden ser muy sugestivos de linfangitis, en presencia de un cuadro clínico compatible. El hallazgo más característico en TCAR, aunque no específico, es el engrosamiento de los septos interlobulillares que se presentan como líneas de 1-2 cm de longitud, perpendiculares a la superficie pleural, más prominentes en la periferia pulmonar, y más numerosas y de mayor grosor que líneas similares en individuos normales. La apariencia reticular poligonal con una imagen redondeada central, que corresponde a la arteria centrolobulillar, representa a lobulillos pulmonares vistos en sección transversal y supone uno de los hallazgos más típicos de linfangitis carcinomatosa (figuras 1 y 2).

Figuras 1 y 2: Cortes axial (1) y coronal (2) de TCAR torácica. Se identifican engrosamiento de septos interlobulillares e imágenes reticulares poligonales con arteria central, que representan a lobulillos pulmonares, hallazgos característicos de linfantigitis carcinomatosa. Existe también derrame pleural moderado.

A veces se observan densidades intralobulillares que corresponden a engrosamiento del intersticio peribronquial y perivascular en la porción central del lobulillo.

El engrosamiento de los septos interlobulillares puede ser debido a varios factores: invasión tumoral del intersticio y edema pulmonar intersticial, o distensión linfática secundaria a obstrucción linfática central. Muchos de estos hallazgos pueden ser similares en otras patologías que deben incluirse en el diagnóstico diferencial, como el edema pulmonar, sarcoidosis, linfoma, y otras enfermedades intersticiales.

Sin embargo, en la linfangitis carcinomatosa es característica la apariencia arrosariada por engrosamiento nodular de las vainas broncovasculares, cisuras interlobares y septos interlobulillares por depósitos tumorales. En aproximadamente un tercio de los casos aparece derrame pleural y hasta en un 50% se encuentran adenopatías hiliares y/o mediastínicas, que pueden ser unilaterales o bilaterales.

Estudios recientes demuestran la utilidad de la tomografía de emisión de positrones integrada con TC (PET/TC) en el diagnóstico de la linfangitis carcinomatosa, con una especificidad del 100% y sensibilidad del 86%. El SUV (standarized uptake ratio) medio en el área de linfangitis (1,37) es significativamente superior al del pulmón normal (0,51). Las lesiones focales de linfangitis carcinomatosa próximas a un tumor primario pulmonar, pueden sin embargo no ser detectadas mediante esta técnica de imagen.

El diagnóstico definitivo generalmente requiere una biopsia pulmonar que demuestre las lesiones histopatológicas características, con émbolos microscópicos tumorales en las luces de los linfáticos pulmonares (figuras 3 y 4).

Figura 3: Biopsia bronquial de adenocarcinoma de pulmón con linfangitis carcinomatosa. Tinción inmunohistoquímica con TTF-1. Se observan células malignas dentro de los vasos linfáticos cuyos núcleos muestran positividad para TTF-1, lo cual es indicativo de adenocarcinoma de origen pulmonar.

Figura 4: Fragmento de biopsia bronquial y pulmonar. Tinción de hematoxilina-eosina. Se aprecian varios vasos linfáticos infiltrados por células neoplásicas.''

En pacientes con neoplasia conocida y alteraciones características en la TCAR, la biopsia puede no ser requerida para el diagnóstico definitivo según algunos autores.

La biopsia pulmonar abierta es un procedimiento invasivo y, por tanto, de riesgo en estos pacientes con compromiso respiratorio. La biopsia transbronquial realizada mediante fibrobroncoscopia representa una técnica menos invasiva, de alta rentabilidad y menor morbimortalidad.

También puede resultar útil el lavado broncoalveolar, el cual en adenocarcinomas y tumores con patrón de diseminación linfangítica puede aportar un rendimiento diagnóstico superior al 80%.

TRATAMIENTO

Actualmente no existe ninguna estrategia terapéutica efectiva para la linfangitis carcinomatosa.

El tratamiento se limita al de la propia enfermedad neoplásica, a veces se utilizan broncodilatadores como beta-agonistas adrenérgicos inhalados, teofilinas vía oral y esteroides sistémicos que pueden producir mejoría de los síntomas, sobre todo alivio de la disnea.

Estas medidas suelen ser muy poco eficaces y el pronóstico de la enfermedad es malo. Los pacientes experimentan disnea progresiva y fallecen a causa insuficiencia respiratoria y/o fallo cardíaco.

Aproximadamente entre el 50 y 85% de los pacientes alcanzan una supervivencia de entre 3 y 6 meses.

CONCLUSIONES

En resumen, la linfangitis carcinomatosa representa una entidad rara caracterizada por infiltración difusa de los linfáticos pulmonares por células neoplásicas malignas. Se puede confundir fácilmente con otras enfermedades pulmonares intersticiales, sobre todo en pacientes sin neoplasia conocida en los que el diagnóstico puede ser difícil.

Es por ello que se requiere un alto índice de sospecha en pacientes con insuficiencia respiratoria progresiva y debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier neumopatía intersticial sin causa evidente, especialmente en adultos jóvenes.

El uso combinado de la TCAR, PET/TC y exámenes anatomopatológicos puede aumentar la precisión diagnóstica. No se conoce hasta la fecha ningún tratamiento eficaz para la linfangitis carcinomatosa, siendo el pronóstico muy pobre.

El adenocarcinoma de mama

Estos fragmentos de carcinoma de mama    ilustran elocuentemente la capacidad de infiltración y metástasis de esta forma grave de cáncer, el más común en las mujeres, excepto para los tumores de la piel. Una mujer llega a la edad de 90 años tiene una oportunidad en 8 de desarrollar carcinoma de mama. Actualmente, alrededor del 20% terminan sucumbiendo a la enfermedad.

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reflejos
diapositivas escaneadas	centro del tumor - carcinoma sólido	apariencia cribriforme
reacción desmoplásica	la infiltración periférica	la infiltración perineural
venosa émbolos	embolia linfática	Marcado de la periferia del fragmento con tinta china.

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carcinoma de mama. diapositiva escaneada. Esta sección teñida por SE y escaneado a 600 ppp ( puntos por pulgada ) ilustra el adenocarcinoma infiltrante de mama, con su contorno irregular con respecto al tejido adiposo alrededor. En una resolución más alta, en la foto de abajo, se puede ver pequeños grupos de células que penetran entre los adipocitos . En otros campos se observan émbolos venosos y linfáticos y la infiltración perineural . Las extensiones fibrosas de la masa central del tumor recuerdan las patas de cangrejo clásicos, origen del término "cáncer".

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Idem, otro fragmento. El área central intensamente de color rosa y es la fibrosis se debe a un procedimiento de biopsia anterior. Sólo después del diagnóstico de cáncer es que se extirpó el nódulo tumoral visto aquí.

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región central del tumor.   En esto, hay un adenocarcinoma ductal invasivo con células malignas dispuestas en crecimiento glandular acinos en medio de las fibras de colágeno abundantes. Estas son producidas por los fibroblastos estimulados por el tumor, y son la denominada reacción desmoplásico (de desmo , articulaciones y plasien , forma). En otras áreas, las células pierden su arquitectura glandular y forman filas de las celdas individuales entre las fibras de colágeno (aspecto en fila india).

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Aspecto cribriforme.   Las agrupaciones de células neoplásicas pueden formar varias luces, se asemeja a un tamiz.

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reacción desmoplásico.  Las células neoplásicas a estimular la producción de fibras de colágeno por los fibroblastos del tejido infiltrado. Macroscópicamente, esto le da consistencia firme a los nódulos neoplásicos.

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la infiltración periférica.     Aunque en el tumor áreas parecen estar bien definidos, hay una amplia penetración de tejido adiposo por las células individuales o en pequeños grupos. El infiltrante es uno de los elementos más importantes para el diagnóstico inequívoco de malignidad. La otra es la aparición de metástasis. Además a la invasión directa de las zonas adyacentes, el tumor también penetra en pequeñas venas y linfáticos , proporcionando extendió la distancia. En la foto de abajo, una pequeña embolia venosa se ​​observa junto a la masa tumoral principal.

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infiltración perineural.   acinos neoplásicas infiltrarse a lo largo de los pequeños fascículos nerviosos de la glándula mamaria. Sin embargo, al menos en este campo, las células tumorales no excedieron el perinêurio y no crecen entre los axones.

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embolia venosa.    Algunas pequeñas venas son ocupados por células neoplásicas, que son, por tanto, embolia carcinomatosa. La progresión de éstos a lo largo de las venas más grandes dará lugar a la propagación del tumor a través de la sangre a otros órganos como el hígado, los pulmones, los huesos y el sistema nervioso central. Las venas son reconocibles por la pared fibrosa (adventicia) y algunos nota fue también una fina capa de fibras musculares lisas.

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émbolos linfático.  Además de la invasión vénulas, documentado anteriormente, el tumor también penetra en los vasos linfáticos y a través de ellos, tendrá a los ganglios linfáticos axilares. Linfáticos son más difíciles de identificar que las venas debido a su gran delgadez (que consiste casi exclusivamente de una capa de células endoteliales). La muestra a continuación se distingue por su mayor tamaño. Las células endoteliales se caracterizan por núcleos aplanados que recubren la pared interior del recipiente.

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Fragmento de la periferia está pintado con tinta china.     Antes de deshidratación e inclusión en parafina, el fragmento está pintado con tinta y fuerte contraste de color, generalmente de color azul o negro. La razón es que la pintura identifica con precisión la superficie externa del material. Así, si se encuentran células tumorales en el área marcada, que significa que el banco está comprometido, por lo que quedaba del tumor en el lecho quirúrgico (extirpación insuficiente).