El agua es necesaria para que tengan lugar los procesos vitales, ya que casi todas las reacciones bioquímicas de los organismos, tienen lugar en medios acuosos. No podría existir la vida sin agua.
Las funciones bioquímicas y fisiológicas que el agua desempeña, se basan en sus propiedades fisicoquímicas, entre las que destacan:
- actúa como componente estructural de macromoléculas como proteínas y polisacáridos.
- es un excelente medio de trasporte en el organismo y como disolvente universal, permite que se produzcan casi todas las reacciones bioquímicas.
- es el sustrato de diversas reacciones enzimáticas.
- permite conseguir un equilibrio de temperaturas mediante su carácter termorregulador.
Balance normal del agua corporal
El volumen total del agua corresponde al 60% del peso corporal. Este volumen se divide en dos grandes compartimentos, el intracelular y el extracelular. El compartimiento extracelular se subdivide a su vez en plasma y líquido intersticial, con una relación aproximada de volumen de 1:3. La regulación del volumen intracelular, se consigue en parte mediante la regulación de la osmolalidad del plasma, a través de cambios en el balance de agua. En comparación, el mantenimiento del volumen plasmático, lo cual es fundamental para mantener una adecuada perfusión de los tejidos, está directamente relacionado con la regulación del sodio.
El volumen de agua total varía de forma fisiológica según la edad (a menor edad, mayor es la proporción de agua total en el organismo), sexo (el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo menor en el sexo femenino, debido a la mayor proporción de tejido adiposo), constitución (a mayor proporción de tejido adiposo, menor proporción de agua).
Las fuerzas osmóticas son el determinante fundamental de la distribución de agua en el cuerpo, el agua puede cruzar libremente casi todas las membranas celulares, y como resultado los fluidos corporales se mantienen en un equilibrio osmótico, dado que la osmolalidad del líquido intra y extracelular es la misma.
1.1.1.-Intercambio interno de agua y solutos entre compartimentos
Casi todas las membranas celulares son libremente permeables para el agua. Esta difusión libre de agua permite la redistribución neta de agua entre uno y otro compartimento ante cambios en la osmolaridad de un componente. Dado que el sodio es el soluto extracelular principal, su concentración se utiliza como índice de la osmolaridad (directamente para el líquido extracelular o indirectamente para el intracelular) .
1.1.2.-Intercambio de agua y solutos con el exterior
El agua y los solutos mayores no experimentan metabolismo importante (a excepción de las proteínas). Por tanto, las concentraciones de agua y solutos dentro de los compartimentos corporales representan el balance entre los ingresos y las pérdidas. Los valores normales de este balance se muestran a continuación:
Hay grandes diferencias en la composición de los dos compartimentos mayores como se indica en la tabla 1.
| Compartimento extracelular | Compartimento intracelular | |
| Na+ (mEq/l) | 135-145 | 9-11 |
| K+ (mEq/l) | 3,5-5 | 145-155 |
| Ca2+ (mg/dl) | 9-11 | |
| Mg2+ (mEq/l) | 1-2 | 38-42 |
| Cl- (mEqtr/l) | 98-106 | 9-11 |
| HCO3- table.(mEq/l) | 22-26 | 9-11 |
| Fosfato y sulfato | 2-5 | 145-155 |
| Aniones orgánicos | 3-6 | |
| Proteínas | 15-20 | 38-42 |
A efectos prácticos, la composición del compartimento extracelular se hace equivaler a la del plasma. El sodio, conjugado en su mayoría con el cloro, determina el 90 % de la osmolaridad plasmática. En el compartimento intracelular es el potasio el ion catión más importante y el que determina la osmolaridad del mismo.
1.1.3.-Ingestión diaria de agua
La ingestión de agua es muy variable entre las diferentes personas e incluso dentro de la misma persona en función del clima, los hábitos e incluso el grado de actividad física.
El agua ingresa en el cuerpo a través de dos fuentes principales:-
-se ingiere en forma de líquidos o agua del alimento, que suponen alrededor de 2.100 ml/d de líquidos corporales
-se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidación de los hidratos de carbono, en una cantidad de 200 ml/d
Esto proporciona un ingreso total de agua de unos 2.300 ml/d.
1.1.4.-Pérdida diaria de agua
Pérdida insensible de agua: parte de las pérdidas de agua no puede regularse de modo preciso, la que se pierde por evaporación de las vías respiratorias y difusión a partir de la piel, lo que supone unos 700 ml al día, esta pérdida de agua es independiente de la sudoración.
Pérdida de agua por el sudor: es muy variable dependiendo de la actividad física y de la temperatura ambiental. El volumen de sudor es de unos 100 ml/día, pudiendo aumentar hasta 1-2l/h.
Pérdida de agua por las heces: se pierde normalmente una pequeña cantidad de agua unos 100 ml
Pérdida de agua por los riñones: el resto del agua perdida se excreta en la orina por los riñones estas pérdidas son muy variables según el agua ingerida, pudiendo oscilar entre 0,5 l al día, hasta 20 l. El medio más importante por el que el organismo mantiene un equilibrio entre los ingresos y las pérdidas de agua y electrolitos.
Ingreso (24 h)
|
Excreción (24 h)
| ||||
| Tipo | Bucal | Metabolismo | Orina | Heces | Insensible |
| Agua como líquido (ml) | 1200 | 0 | 1500 | 100 | 900 |
| Agua en alimentos (ml) | 1000 | 300 | |||
| Nitrógeno (g) | 13 | 0 | 12 | 1,0 | 0 |
| Sodio (mEq) | 75 | 0 | 74 | 0,5 | 0,5 |
| Potasio (mEq) | 50 | 0 | 45 | 5,0 | 0 |
| Cloruro (mEq) | 75 | 0 | 74 | 0,5 | 0,5 |
| Ácidos no volátiles (mEq) | 0 | 70 | 70 | 0 | 0 |
| Ácidos volátiles (mEq) | 0 | 1400 | 0 | 0 | 14000 |
1.2.-Compartimentos del líquido corporal
El líquido corporal total se distribuye entre dos compartimentos: el líquido extracelular y el líquido intracelular. A su vez el líquido extracelular se divide en el líquido intersticial y el plasma sanguíneo. Hay otro pequeño compartimento llamado líquido transcelular: sinovial, peritoneal, pericárdico, líquido cefalorraquideo.
-Líquido intracelular: constituye alrededor del 40% del peso corporal: 28-42 l de líquido corporal están dentro de las células.
-Líquido extracelular: constituye alrededor del 20% ó unos 14 litros en un adulto normal, todos los líquidos del exterior de las células. (Líquido intersticial, que supone más de ¾ partes, del líquido extracelular y el plasma, que supone ¼ parte del líquido extracelular).
El plasma es la parte no celular de la sangre e intercambia sustancias continuamente con el líquido intersticial a través de poros de las membranas capilares que son permeables a casi todos los solutos del líquido extracelular excepto a las proteinas.
La composición iónica del plasma y del líquido intersticial es similar gracias a las membranas capilares, que mantienen el equilibrio entre las fuerzas hidrostáticas y coloidosmótica. La distribución del líquido entre los compartimentos intra y extracelular está determinada por el efecto osmótico de los solutos más pequeños (Na, cl…) que actúan a través de la membrana celular, ya que la membrana celular es muy permeable al agua e impermeable a iones pequeños, el agua se mueve rápidamente a través de la membrana celular, y el líquido extracelular permanece isotónico con el líquido extracelular (figura 1).
Fig 1
1.3.-El metabolismo del agua
Se regula por un mecanismo con diversos niveles de integración y control, que incluye al sistema nervioso central, los aparatos cardiovascular y renal, mediadores endo, para y autocrinos y una compleja serie de interacciones a nivel celular. El objetivo del sistema en su conjunto y en condiciones normales es mantener constante la cantidad total de agua del organismo y su distribución relativa entre los diversos compartimentos. Es fundamental advertir que, en lo concerniente al agua, la normalidad se caracteriza por la ausencia total de exceso o defecto o, en otros términos, por una adaptación excepcionalmente constante de la osmolaridad plasmática ante las circunstancias más variadas. Habitualmente, el sistema de conservación no se fuerza al máximo, ya que los intercambios con el exterior no suelen superar un 5% del contenido total de agua.
Puede considerarse que las membranas celulares son permeables completamente al agua y, en consecuencia, existe un equilibrio osmótico entre los compartimentos intra y extracelulares. En otras palabras, la osmolalidad extracelular, que depende de la concentración plasmática de sodio, es equivalente a la osmolalidad intracelular, que depende de la concentración celular de potasio y también, aunque en menor medida, de las concentraciones de otros solutos, como la urea o la glucosa
La necesidad de mantener esta equivalencia determina todas las adaptaciones celulares a los cambios osmóticos, ya sea a través de ganancia o pérdida de agua o ganancia o pérdida de osmoles. El contenido de agua del organismo está regulado por un sistema de entrada y otro de salida. Los cambios diarios de este contenido suelen ser muy pequeños (1% a 2%), independientemente de las grandes variaciones en la ingesta hídrica. La salida se produce principalmente por la orina y secundariamente por las heces y la evaporación cutánea y respiratoria.
La prioridad fisiológica es la eliminación de la carga diaria de solutos originada en la ingesta y el metabolismo; existe, por lo tanto, una pérdida mínima obligatoria diaria de agua acompañando a los solutos, que está en función de la magnitud de la carga y de la capacidad de concentración urinaria. Esta pérdida obligatoria origina un balance negativo de agua, que debe ser reemplazada mediante la ingesta.
1.4.-Mecanismos de control:
La sed y la concentración urinaria son las principales defensas contra la hiperosmolaridad, mientras que la excreción renal de agua es la principal defensa contra la hiposmolalidad por exceso de ingesta acuosa. El mantenimiento de los niveles constantes de agua requiere también la acción de una hormona, la argininavasopresina (AVP) u hormona antidiurética, que se une a receptores específicos en los túbulos colectores (receptores V2) acoplados a la formación de AMP cíclico. Este proceso promueve la fosforilación y consiguiente localización en la membrana luminal de unidades de una proteína, la acuaporina 2 (AQP-2) que forma canales permeables al agua en los túbulos colectores medulares, a través de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal. Recientemente, se han identificado al menos otras dos acuaporinas de importancia potencial, AQP-3 y AQP-4.
A diferencia de la AQP-2, ambas son de localización basolateral y no luminal y, probablemente, participan en la salida del agua de las células tubulares y de otros tipos celulares. Además, la AQP-4 actúa también como osmorreceptor en el sistema nervioso central.
El efecto de la AVP origina una disminución del flujo urinario y aumento de la osmolalidad de la orina. El intervalo de valores de osmolalidad urinaria (Osmu) va desde un mínimo de 50 a 80 mOsm/kg H2O a un máximo de aproximadamente 1.200 mOsm/kg H2O, en presencia de niveles de AVP indetectables o máximos, respectivamente. El umbral de osmolalidad plasmática (Osmp) en el que comienza la secreción de AVP es aproximadamente 280 mOsm/kg H2O. Cualquier factor que interfiera con el mecanismo dependiente del AVP interferirá con la capacidad de concentración.
Tanto el centro de la sed como la producción de AVP se localizan en el hipotálamo, aunque en núcleos distintos. La AVP se transporta por neurosecreción a la parte posterior de la hipófisis; su producción se regula por múltiples factores, entre los que destacan la Osmp, el volumen circulante eficaz y ciertos estímulos, como las náuseas, el estrés, la temperatura y otros mediadores hormonales.
El hecho de que el líquido extracelular sea en gran medida una solución de cloruro de sodio en agua, implica que los trastornos del balance de sodio y de agua estén estrechamente relacionados. Como puede verse en el capítulo de trastornos del sodio, las situaciones de hiponatremia o hipernatremia corresponden a cambios relativos en la concentración de sodio o, dicho de otro modo, en la relación sodio/agua extracelular (se tratará en otro capítulo).
| INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA | ||
Las indicaciones más importantes de la fluidoterapia o sueroterapia se recogen en el siguiente cuadro:
Se caracteriza por la disminución del volumen circulante, con una perfusión inadecuada de todos los tejidos. Podemos diferenciar entre una hipovolemia absoluta ( por hemorragias, deshidratación, quemaduras o aparición de un tercer espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la capacidad del sistema vascular ( por shock anafiláctico, shock séptico o lesiones neurológicas). Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir a un shock hipovolémico, con los consiguientes trastornos en el recambio gaseoso, nutritivo y metabólico de las células, llevando a la hipoxemia tisular y a la acidosis metabólica con grave afectación celular que puede hacerse irreversible dependiendo de la duración del shock establecido. Está claro que en estas situaciones la fluidoterapia desempeña un papel primordial en la reposición de la volemia. Está indicado utilizar de forma combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusión con control y monitorización tanto de signos y síntomas clínicos como de métodos más invasivos como la monitorización de las presiones venosa y pulmonar. Orientación terapéutica: 1-Quemaduras 4, 6, 32 La reanimación de pacientes con quemaduras requiere la administración de una cantidad suficiente de líquido que contenga sal por lo menos en cantidades isotónicas con respecto al plasma, pero que se encuentre libre de glucosa. Si se infunde glucosa durante este período se desarrollará un cuadro de hiperglucemia y glucosuria. En el caso de quemaduras pequeñas puede emplearse la vía oral, pero las quemaduras que abarcan más del 20 % de la superficie corporal se asocian con íleo paralítico, limitando así la utilización de la vía gastrointestinal en una fase temprana. Cada una de las soluciones empleadas posee propiedades especiales que le confieren ventajas en determinadas situaciones particulares. Las soluciones salinas isotónicas son poco costosas y fácilmente accesibles. La solución de Ringer Lactato, si bien es ligeramente hipotónica, es una de las más utilizadas por su pH más neutro y la presencia de otros electrolitos además de sodio y cloro. Las soluciones salinas hipertónicas pueden reducir los requerimientos líquidos para mantener la perfusión a través de la extracción de agua intracelular. El aumento de la presión osmótica también puede contribuir a contrarrestar el flujo aumentado de agua hacia el interior de la escara por el incremento de la presión osmótica en los tejidos quemados. Los coloides no proteicos, como el dextrán, poseen un tamaño molecular adecuado y aumentan la presión oncótica lo suficiente como para mantener el volumen sanguíneo y el volumen minuto cardíaco extrayendo agua del espacio intersticial de los tejidos no quemados más que desde el interior de las células. Este mecanismo trae como consecuencia una cantidad total de líquido menor y un grado menor de edema en los tejidos no quemados. No se observa ningún efecto real sobre el edema de los tejidos quemados a causa del aumento de la permeabilidad a ese nivel. El volumen sanguíneo se normaliza con más rapidez y eficacia con la administración de cristaloides, debida a su capacidad de retener líquido. Las soluciones protéicas, cuando son utilizadas junto con cristaloides también también reducen los requerimientos de líquidos totales y mantienen la estabilidad vascular si se administran después de los desplazamientos significativos de líquidos y proteínas observados durante las primeras 6-8 horas. Si se requiere la administración inmediata de coloides es más económico administrar coloides sin proteínas seguidos de soluciones proteicas a las 8-12 horas. La mayor parte de de las quemaduras en pacientes jóvenes que abarcan menos del 50 % de la superficie corporal total no asociadas con una quemadura pulmonar pueden ser tratadas con una solución isotónica de cristaloides. Los pacientes jóvenes con quemaduras que superan el 50 % de la superficie corporal total, pueden beneficiarse con el empleo de soluciones salinas hipertónicas, las cuales mantendrán el volumen extracelular con una infusión total de líquido menor. Sin embargo, es importante evitar un estado hiperosmolar grave. Es posible que sea necesario administrar proteínas para mejorar el volumen sanguíneo y la coagulación, sobre todo si se llevara a cabo una resección hística temprana. Este enfoque también es válido para aquellos pacientes con quemaduras pulmonares en las que no es conveniente la administración de un volumen exagerado de líquidos. Debe lograrse una velocidad de administración de líquido que mantenga una perfusión adecuada reflejada en una excreción urinaria de 0.5 ml/kg/h, una frecuencia de pulso de aproximadamente 120 latidos/minuto o menos y otras variables indicadoras de volumen intravascular adecuado. La velocidad de la infusión debe ser reducida en forma gradual en el curso de un período de 24 horas, para mantener una perfusión adecuada administrando el menor volumen de líquido necesario. Los requerimientos de líquidos durante las primeras 24 horas variarán entre 2 y 4 ml/kg de peso corporal/ % de superficie corporal total quemada según el tipo de solución empleada, la edad del paciente, el tamaño de la quemadura y la presencia o ausencia de lesiones por inhalación. El exceso de líquido administrado en una fase temprana del proceso de reanimación no puede ser compensado por una disminución de la velocidad de infusión posterior, puesto que el líquido administrado inicialmente ya se encuentra en gran medida en los tejidos y no puede ser extraído. La reposición continua de las pérdidas de agua libre, como consecuencia de la evaporación y de las pérdidas de proteínas en los tejidos y la superficie quemada, debe ser sopesada en función del aumento de líquido intravascular a consecuencia de la reabsorción del edema. Generalmente se requieren cantidades mínimas de sodio a causa de la sobrecarga de sodio inicial, a menos que las pérdidas urinarias y gastrointestinales de sodio excedan las pérdidas de agua. Será necesario administrar glucosa en la medida en que los depósitos de glucógeno lo requieran. 2. Shock 4, 6, 32 La elección entre coloides y cristaloides viene determinada, principalmente, por la mayor o menor rapidez con que decidamos corregir la situación de hipovolemia y el nivel de proteínas plasmáticas. Las soluciones cristaloides son tan efectivas como las coloidales, más baratas e inocuas, pero para conseguir los mismos efectos expansores se precisa cuatro veces más cantidad de volumen de infusión, dado que sólo un 25 % de líquido permanece en el compartimento vascular, difundiendo el resto al intersticio con el consiguiente riesgo de aparición de edema. De las soluciones coloidales descritas, podemos diferenciar dos tipos: aquellas, como el dextrano-40 y el Hemocé, que producen expansión del volumen intravascular mayor que el volumen infundido, por paso de agua intersticial hacia los vasos, aunque durante corto espacio de tiempo; y el otro tipo, dextrano-70 y Expafusín, que se caracteriza por expandir aproximadamente el mismo volumen infundido, pero durante un tiempo más prolongado. El empleo de sangre se hace necesario sólo en aquellas situaciones de pérdidas por hemorragias superiores a 2 litros, pudiendo en este caso complementarse con soluciones de cristaloides para reponer las pérdidas intersticiales acompañantes. Se considera óptimo en las situaciones de shock un hematocrito entre 30-35 %, que permite un transporte de oxígeno suficiente con una viscosidad sanguínea reducida. 7. 2. DEPLECION DEL FLUIDO EXTRACELULAR Corresponde habitualmente a una depleción hidrosalina debida principalmente a pérdidas por vía digestiva ( vómitos, diarreas, fístulas, aspiraciones...,), por formación de un tercer espacio ( ascitis, íleo, edemas, ...) o por vía renal (glomerulonefritis, diabetes insípida, poliuria osmótica,...). Está indicada la fluidoterapia con líquidos isotónicos que contengan sodio, como el suero fisiológico al 0.9 % o la solución de Ringer Lactato. 7. 3. DEPLECION ACUOSA Situación que cursa con deshidratación hipertónica y por lo tanto existe depleción del agua intracelular. Sus causas principales incluyen la reducción de ingesta acuosa (estados comatosos, disfagias,...) y/o por pérdidas aumentadas de agua ( sudoración excesiva, hiperpneas en pacientes con ventilación mecánica, diuresis osmótica, diabetes insípida,...).En este tipo de afectación están indicadas las soluciones cristaloides y de forma simultánea la administración de soluciones glucosadas isotónicas. 7. 4. DEPLECION SALINA Estas patologías cursan con disminución del sodio total orgánico, especialmente el del compartimento extracelular. En consecuencia, hay reducción del volumen de este compartimento y, por tanto, el paciente puede presentar un cuadro de hipovolemia. (Tabla 11) En hiponatremias severas ( Na+ plasmático < 115 mEq/L ) la reposición de sodio se hará mediante perfusión de suero salino hipertónico. Paralelamente el volumen extracelular será repuesto con perfusión de salino isotónico. Orientación Terapéutica 4, 6, 32 : Ante la sospecha de un problema hipoosmolar y/o hiponatremia iniciaremos una evaluación clínica y un estudio analítico adecuado. El dato de partida será el nivel de Na+ sérico y la osmolaridad del plasma. De forma esquemática, la hiponatremia se puede establecer como sigue: El estado clínico de una hiponatremia en la que coincide una disminución del volumen extracelular varía según la rapidez de instauración y la relación de la pérdida de Na+ respecto del agua. De forma general, la hiponatremia hipoosmolar por debajo de 120 mEq/L produce afectación de las funciones del sistema nervioso central, somnolencia, convulsiones y muerte con edema cerebral. Es imprescindible estimar en principio la cuantía de la pérdida de volumen, hecho de suma importancia en las deshidrataciones de lactantes y preescolares donde el peso y la superficie corporal son básicos para disponer un tratamiento. La reposición de pérdidas hidrosalinas en un paciente hiponatrémico con disminución de volumen extracelular debe considerar siempre: -Cálculo del exceso de agua: [Na+ plasmático] Exceso de agua = 0.6 x peso en Kg x 1 ( 1- -------------------) 140 El primer objetivo del tratamiento es resolver la situación de peligro (conseguir concentración plasmática de sodio mayor de 120 mEq) y no normalizar la concentración plasmática de sodio con excesiva rapidez. Esta fórmula es una guía terapéutica de la hiponatremia. Se debe considerar cada situación distintamente. El tratamiento adecuado es aumentar la excreción renal de agua hasta la normalidad. -Reposición de la pérdida total estimada como electrolitos. Na+ a reponer = 0.6 x peso en Kg x ( 140 - Na+ plasmático) Como medida de precaución se suele aportar la mitad del déficit calculado. En general un tercio del déficit calculado de Na+ se pasa como salino isotónico en las primeras 4 ó 6 horas y el resto 24 ó 48 horas ( cuando la hiponatremia es sintomática puede utilizarse con cautela soluciones hipertónicas ). -Aporte de mantenimiento de las pérdidas fisiológicas cada 24 horas. La elección de la fluidoterapia, tanto en su composición como respecto de la velocidad de administración y la vía adecuada, depende de la urgencia del caso y del estado del aparato digestivo. En términos generales, el fluído a utilizar en esta situación debe ser suero fisiológico, que aporta 153 mEq de Na+ y otros tantos de Cl por litro de solución. La vía de acceso en situaciones de déficit estimado mayor de 4000 ml es habitualmente la intravenosa. La velocidad de perfusión se establece de acuerdo con el estado cardiovascular y renal por una parte y de la inclusión de otros iones en la infusión por otra. Fundamentalmente, hay que tener en cuenta el déficit de K+ ( en ningún caso debe administrarse más de 100 mEq al día y no conviene sobrepasar los 20 mEq/hora ). Como terapéutica coadyuvante en algunos casos se recurre a una moderada o importante restricción del aporte de agua, como suele pasar en el síndrome de secreción inadecuada de ADH. La enfermedad de base, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, etc., más el estado de la función renal, deben considerarse para instaurar tratamiento con agentes diuréticos, restricción de agua, diálisis, hemofiltración, etc. 7. 5. HIPERNATREMIA El principal objetivo en este caso, sería la corrección del déficit absoluto o relativo de agua. Está indicada la perfusión de soluciones glucosadas isotónicas y la administración de salino hipotónico ( 0.45 %) cuando existe depleción de volumen. Orientación terapéutica 4, 6, 32: Clínicamente, se habla de síndrome hipernatrémico cuando la cifra de Na+ se encuentra por encima de 148-150 mEq/L. Puede producirse hipernatremia si se producen algunas de las siguientes causas o una combinación de ellas:
Ante un cuadro de deshidratación severa debe instaurarse un programa de rehidratación a completar en al menos 48-72 horas.Ya que las células cerebrales ante situaciones de deshidratación son capaces de generar osmoles idiogénicos para intentar compensar la pérdida de agua, y si la reposición necesaria se hace de forma rápida, estos mismos osmoles pueden desencadenar un cuadro de hiperhidratación cerebral de difícil manejo. Lo primero que hay que hacer, es realizar una estimación aproximada del volumen de agua a reponer: [Na+ plasmático] Cálculo del déficit de agua = 0.6 x peso en Kg x ——————— -1 140´ Calculando el 60 % del peso se obtiene el agua total del cuerpo. Restando ambas aguas totales ( previa del actual ) se obtiene el déficit. A esta base de reposición hay que agregar la pérdida insensible diaria y su corrección. En general, la fluidoterapia más correcta suele ser una solución salina, al medio o un cuarto fisiológico normal, o bien soluciones glucosadas al 5 %. |
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