LECCIONES DE ANATOMIA PATOLOGICA

Anatomía Patológica del Aparato Respiratorio

TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEL PULMON

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TROMBOSIS DE LAS ARTERIAS PULMONARES

La trombosis de las ramas pulmonares puede ser secundaria a heridas y traumatismos, arterioesclerosis y arteritis pulmonar. Ocasionalmente puede observarse asociada a tuberculosis pulmonar, enfisema, neumoconiosis e insuficiencia cardíaca.

La trombosis de ramas pulmonares menores - también de las venas - se observa cuando el flujo pulmonar está reducido, como en la tetralogía de Fallot (70 a 90% de los casos), estenosis pulmonar no complicada, estenosis congénita de la tricúspide, sepsis neonatal y también anemia de células falciformes (hipercoagulabilidad).

Los trombos pueden calcificarse, desecarse, reblandecerse, desintegrarse, infectarse y dar origen a embolias.

EMBOLIA PULMONAR

Es un fenómeno muy frecuente. En diversas casuísticas de autopsias se encuentran frecuencias que varían de 10 a 25% de los casos estudiados. Es causa de muerte en más del 5% de los casos.

Las consecuencias de la embolia pulmonar son muy variadas: en un extremo, puede pasar inadvertida clínicamente, en el otro, puede ser la causa inmediata de muerte súbita (15% de los casos). Estos efectos tan variados dependen aparentemente de factores tales como tamaño, número y calidad de émbolos, del estado funcional de la circulación menor (anastomosis intrapulmonares) y de la capacidad funcional del corazón derecho.

La embolia más frecuente es la trombótica.

Embolía trombótica
Según tamaño y localización se distinguen: a) la gran embolia, en el tronco pulmonar o en las arterias principales; b) la embolia lobular, en las arterias lobulares de uno o ambos pulmones; c) la embolia pequeña, en arterias medianas y periféricas y d) la microembolia, que se reconoce sólo microscópicamente en las arterias pulmonares más pequeñas y en arteríolas.
Las dos primeras formas son causa de muerte súbita o relativamente rápida, en cuestión de horas. Las embolias pequeñas sólo cuando son múltiples y bilaterales (embolia masiva) suelen ser mortales. Las microembolias rara vez son causa de muerte y por lo general indican coagulación intravascular diseminada.
Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, el sobrepeso, mal estado nutritivo, y la poca actividad corporal, intervenciones de cirugía mayor y enfermedades cardiovasculares.
Más del 90% de los émbolos trombóticos derivan de trombos venosos. El 45% de éstos se localizan en las piernas (femorales) y un 30% en la pelvis (plexos prostático, vésico-uterino, vaginal, hemorroidal).
En el 80% de los casos los émbolos se enclavan en ambos pulmones. Más frecuentemente se encuentran en lóbulos inferiores, especialmente en el lado derecho.
Los émbolos trombóticos recientes se hallan libres en el lumen de los vasos comprometidos, los rellenan y distienden. Sobresalen característicamente en la superficie de corte en forma de gusanos . Son rojizos, granulares, secos, inelásticos y quebradizos. Después de la primera semana están adheridos laxamente a la pared vascular y adquieren un tinte rojo-pardusco. Los más antiguos muestran claros signos de organización; presentan un tinte amarillo-blanquecino y están firmemente adheridos a la íntima del vaso. La retunelización está completa ya al año de evolución y suelen encontrarse bandas fibrosas aplanadas, que llegan a constituir redecillas en el foco original de adherencia a la pared arterial comprometida.
Embolía grasa o adiposa
No se trata de emulsión, sino de grandes gotas que alcanzan hasta 100 mm de diámetro. Son deformables y pueden traspasar el lecho capilar y, por lo tanto, la oclusión vascular suele ser transitoria o bien producir sólo estenosis. A menudo, se trata de un fenómeno subclínico.
El émbolo adiposo se origina principalmente en fracturas de huesos largos (fémur y tibia), fracturas múltiples, traumatismos de partes blandas, quemaduras, masaje cardíaco, operaciones.
El así llamado síndrome de la embolia adiposa corresponde al paso de émbolos a la circulación sistémica después de traspasar el lecho capilar de los pulmones. En estos casos, se acompaña de agregación eritrocitaria y fenómenos de coagulación intravascular. El cuadro morfológico corresponde a una mezcla de edema pulmonar difuso y signos secundarios a la coagulación intravascular local.
Embolía aérea
Corresponde al paso de aire al torrente circulatorio a través del territorio venoso periférico. Las causas más comunes son intervenciones quirúrgicas, especialmente con circulación extracorpórea, heridas penetrantes torácicas, inyección intravenosa de aire en procedimientos radiográficos o por catéteres y ventilación mecánica.
Las pequeñas cantidades de aire se reabsorben rápidamente. Las grandes cantidades de aire producen oclusiones en la microcirculación. Se estima que un volumen de aire cerca de 5 ml por Kg de peso basta para producir la muerte, y que una inyección de 20 ml por segundo produce síntomas, pero pueden ser letal en el adulto 200 ml si pasan a la circulación en pocos segundos.
En la autopsia se encuentran dilatación auricular derecha, la que contiene una mezcla espumosa de aire y sangre. Alrededor de las burbujas en el pulmón pueden encontrarse leucocitos y plaquetas. También puede haber edema pulmonar agudo.
Embolía de líquido amniótico
Puede originarse en cualquier momento del embarazo, en el parto o alumbramiento. La mayoría de los casos ocurren en la 35a a la 42a semanas de gestación. Factores predisponentes son edad avanzada de la madre, muerte fetal intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta, hipertonía uterina y meconio en líquido amniótico, contracciones uterinas intensas (uso de ocitócicos).
Macroscópicamente los pulmones muestran aumento de peso, edema, atelectasias focales y petequias o hemorragias algo mayores. Microscópicamente, en los vasos sanguíneos se encuentran escamas córneas, mucus, lanugo y grasa de vérnix caseoso.
Embolía de médula ósea
Habitualmente son secundarias a fracturas de huesos planos. También pueden producirse por masaje cardíaco vigoroso, en el mieloma múltiple y junto con embolias tumorales (metástasis óseas de carcinoma). Se encuentran en alrededor del 15% de las autopsias. En la mayoría de los casos no tienen repercusión clínica y son hallazgos del examen post-mortem. Sólo cuando son masivas pueden ser causa de muerte.
Estos émbolos se los encuentra en ramas pequeñas de la arteria pulmonar, rara vez en venas y casi nunca en capilares alevolares. Usualmente no producen infarto pulmonar. Evolucionan a la desintegración y rara vez a la organización.

INFARTO PULMONAR

Se produce en cerca de la mitad de los casos con embolias trombóticas pulmonares. La localización corresponde a la de los émbolos. El 75% se localiza en lóbulos inferiores, a menudo con compromiso del borde costofrénico del pulmón. Los infartos múltiples son dos veces más frecuentes que los únicos.

Patogenia
La embolia pulmonar por sí sola no es suficiente para producir un infarto pulmonar. En general, éste se produce cuando además existe una hiperemia pasiva crónica del pulmón. Sin embargo, es posible que ocurra un infarto pulmonar en pacientes sin hiperemia pulmonar, lo que se observa en oclusión de grandes ramas. El infarto pulmonar es hemorrágico, porque la irrigación continúa desde la circulación sistémica a través de las ramas bronquiales; la hiperemia pasiva condiciona un aumento de la presión capilar. El infarto excepcionalmente es anémico, supuestamente cuando faltan las anatomosis bronco-pulmonares. Un infarto anémico también puede producirse dentro de una neumonía.
Macroscopía
Se observa un foco bien delimitado, triangular, con el vértice hacia el hilio y la base hacia la pleura, excepto los del margen costofrénico (cuneiformes y base hacia el hilio) y los que ocurren en el espesor del pulmón que tienen un contorno elíptico. La pleura está solevantada y deslustrada con depósito de fibrina. Al corte, el foco es rojo, rojo vinoso, liso, firme, seco, el tejido no crepita y es relativamente homogéneo.
Microscopía
Fase temprana: comprende las primeras 12 a 24 horas postembolia. Se observa fundamentalmente hiperemia y atelectasia con edema y hemorragia alveolares. Se observan algunos alvéolos bien aireados. Fase de necrofanerosis: en 2 a 4 días, se desarrolla el infarto hemorrágico completo, que histológicamente se caracteriza por hemorragia extensa y necrosis de los tabiques alveolares. La pleura suprayacente muestra un exudado fibrinoso. Despué comienza la lisis de eritrocitos y el depósito de hemosiderina. La estructura alveolar permanece identificable dentro del foco y hay colapso de la trama elástica y colágena. La zona circundante muestra cavidades alveolares rellenas de exudado fibrinoso, hiperemia capilar acentuada y, más adelante, hiperplasia epitelial alveolar. Fase de resolución: los infartos pequeños pueden ser completamente reabsorbidos. Los más grandes evolucionan a la organización con cicatrización. Primero hay aumento de la lisis de eritrocitos, reabsorción del exudado y colapso alveolar. A partir de la segunda semana aparece desde la periferia tejido granulatorio que progresivamente reemplaza la zona infartada con cicatrización y pigmentación parda. Este proceso lleva semanas a meses. La pleura suprayacente se retrae y se desarrolla un enfisema acinar irregular perifocal. Las fibras elásticas persisten en la cicatriz formando aglomeraciones o acúmulos enmarañados.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son consecuencias de una infección: neumonía, absceso, empiema pleural, gangrena y cavitación (caverna post- infarto).
La infección del área infectada con neumococos o estreptococos es relativamente frecuente. El absceso y la gangrena del infarto son fenómenos raros de observar. La cavitación resulta del reblandecimiento de un infarto infectado con fístula pleural o bronquial. La hemorragia de esta caverna puede ser fatal.

INFARTO SEPTICO

El infarto pulmonar séptico es consecuencia habitualmente de un émbolo infectado con bacterias (estáfilococos). Son múltiples, subpleurales, de centro necrótico o purulento (focos supurados) y periferia hemorrágica. De regla se observa una pleuritis fibrinosa suprayacente, que frecuentemente evoluciona a pleuritis fibrino-purulenta. Si se controla la infección, quedan cavidades residuales que ulteriormente se colapsan y cicatrizan. Cada vez con mayor frecuencia se observan infartos infectados por hongos, especialmente Aspergillus y Mucorales .

¿Qué es la embolia pulmonar?

Una embolia pulmonar es un coágulo de sangre que se desarrolla en un vaso sanguíneo en cualquier lugar del cuerpo (frecuentemente en la pierna), se traslada a una arteria del pulmón y forma una oclusión (obstrucción) de la arteria.

Se denomina émbolo a un coágulo sanguíneo (trombo) que se forma en un vaso sanguíneo en un área del cuerpo, se rompe y se traslada hacia otra parte del cuerpo a través del torrente sanguíneo. Un émbolo puede alojarse en un vaso sanguíneo y bloquear el suministro de sangre hacia un órgano. Esta obstrucción de un vaso sanguíneo por un émbolo se denomina embolia.

Una embolia en el pulmón puede causar consecuencias graves que ponen en peligro la vida e incluso podrían ocasionar la muerte. Comúnmente, una embolia pulmonar es el resultado de un trastorno denominado trombosis de vena profunda (coágulo en las venas profundas de la pierna).

El sistema circulatorio:

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El sistema circulatorio está compuesto por el corazón, las arterias, los capilares y las venas. La sangre se bombea con fuerza del corazón a las arterias, luego a los capilares (pequeños vasos en los tejidos) y vuelve al corazón a través de las venas. Cuando la sangre ingresa en las venas, se pierde mucha de la fuerza del latido del corazón y, en consecuencia, disminuye el flujo sanguíneo que regresa al corazón a través de las venas. En ciertos trastornos, el flujo de la sangre disminuido puede contribuir a la formación de coágulos.

¿Cuáles son las causas de la embolia pulmonar?

La coagulación sanguínea es un proceso normal del cuerpo para evitar hemorragias. El cuerpo produce coágulos sanguíneos y luego los rompe. En determinadas circunstancias, el cuerpo puede estar incapacitado para romper un coágulo, y esto origina un trastorno de salud grave.

La coagulación anormal en las venas está relacionada con una combinación de varios problemas como flujo sanguíneo "lento" a través de las venas, aumento excesivo de los factores de formación de coágulos, y herida de la pared del vaso.

Los coágulos sanguíneos pueden formarse en las arterias y en las venas. Los coágulos que se forman en las venas se denominan coágulos venosos. Las venas de las piernas se pueden clasificar en venas superficiales (cerca de la superficie de la piel) o venas profundas (ubicadas cerca del hueso y rodeadas por músculo). Insert ei_2399.gif, alt. tag: Ilustración del aparato circulatorio de las piernas

Los coágulos venosos son más frecuentes en las venas profundas de las piernas. Este trastorno se denomina trombosis venosa profunda (DVT) o coágulo de vena profunda. Una vez que se ha formado un coágulo en las venas profundas de la pierna, existe la posibilidad de que parte del coágulo se rompa y se traslade (embolice) a través del torrente sanguíneo hacia otras partes del cuerpo. La trombosis venosa profunda es la causa más común de embolia pulmonar. De esta manera, el término tromboembolia venosa puede referirse a la trombosis venosa profunda o a su complicación, la embolia pulmonar.

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Otros causantes frecuentes de embolia pulmonar pueden ser un émbolo de grasa, un émbolo de líquido amniótico, burbujas de aire y una trombosis venosa profunda en la parte superior del cuerpo. Los coágulos también pueden formarse al final de un catéter intravenoso, luego romperse y transportarse al pulmón.

¿Cuáles son los factores de riesgo de la embolia pulmonar?

Los factores de riesgo asociados al proceso que pueden incrementar el riesgo de una tromboembolia venosa incluyen:

• trastornos genéticos que aumentan el riesgo de formación de coágulos
• cirugía o lesiones (especialmente en las piernas) o cirugía ortopédica
• situaciones de movilidad es limitada, como reposos prolongados, largas distancias en auto o avión, o parálisis
• antecedentes de coágulos
• edad avanzada
• cáncer y terapia del cáncer
• ciertos trastornos médicos como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión (presión sanguínea alta), accidente cerebrovascular y enfermedad del colon irritable (inflamación crónica del tracto digestivo)
• ciertos medicamentos como los anticonceptivos orales (píldoras de control de natalidad) y terapia de reemplazo de hormonas (píldoras de estrógeno para mujeres postmenopáusicas)
• embarazo (durante y luego del embarazo, incluye el área de la cesárea)
• obesidad
• venas varicosas (venas dilatadas de las piernas)
• tabaquismo

Un factor de riesgo es todo aquello que puede aumentar la probabilidad que tiene una persona de desarrollar una enfermedad. Puede ser una actividad como fumar, la alimentación, los antecedentes familiares o muchas otras cosas. Las distintas enfermedades tienen factores de riesgo diferentes.

Aun cuando estos factores pueden aumentar el riesgo de una persona, éstos no necesariamente son la causa de la enfermedad. Algunas personas con uno o más riesgos nunca desarrollan la enfermedad, mientras que otros desarrollan la enfermedad y no tienen factores de riesgo conocidos. Pero conocer sus factores de riesgo de cualquier enfermedad puede orientarlo para adoptar las medidas apropiadas, que podrían incluir un cambio de conducta y recibir un control clínico para la enfermedad. 

Si desarrolla embolia pulmonar, puede tener o no estos síntomas. Habitualmente, si se sospecha una embolia pulmonar, el médico le revisará las piernas en busca de evidencia de trombosis venosa profunda.

¿Cuáles son los síntomas de una embolia pulmonar?

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la embolia pulmonar. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente:

• dificultad para respirar (más frecuente)
• dolor en el pecho (frecuentemente empeora al respirar)
• nerviosismo
• sensación de vértigo, mareo o desmayo
• palpitaciones (aumento de la frecuencia cardíaca)
• tos con sangre (hemoptisis)
• sudor
• presión sanguínea baja
• síntomas de trombosis venosa profunda tales como:
  • dolor en la pierna afectada (puede sentirse al estar de pie o al caminar)
  • hinchazón de la pierna
  • ardor, sensibilidad, enrojecimiento y calor en la o las piernas
  • enrojecimiento o decoloraciónpiel enrojecida

El tipo y la gravedad de los síntomas de una embolia pulmonar dependerán del tamaño de la embolia y de la presencia o no de problemas cardíacos o pulmonares en el paciente.

Los síntomas de una embolia pulmonar pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas médicos. Consulte siempre a su médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica la embolia pulmonar?

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La embolia pulmonar suele ser difícil de diagnosticar porque los signos y los síntomas se parecen a los de otros trastornos o enfermedades.

Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para diagnosticar una embolia pulmonar pueden incluir uno o más de los siguientes:

• Rayos X del tórax - un tipo de procedimiento de diagnóstico radiológico utilizado para evaluar los pulmones y el corazón. Los rayos X del tórax proporcionan información importante relacionada con el tamaño, la forma, el contorno y la ubicación anatómica del corazón, los pulmones, los bronquios, los grandes vasos (la aorta y las arterias pulmonares) y el mediastino (área que se encuentra en el medio del pecho y que separa los pulmones).
• Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión - un tipo de procedimiento radiológico nuclear en el que se usa una pequeña cantidad de sustancia radioactiva para examinar los pulmones. La prueba de ventilación evalúa la ventilación, o el movimiento de aire hacia y desde los bronquios y los bronquiolos. La prueba de perfusión evalúa el flujo sanguíneo dentro de los pulmones.
• Angiograma pulmonar - imagen radiográfica de los vasos sanguíneos que se usa para evaluar diversos trastornos, como aneurismas, estenosis (estrechamiento de los vasos sanguíneos) u obstrucciones. Se inyecta un tinte (solución de contraste) a través de una sonda flexible y delgada colocada en una arteria. Gracias a este tinte pueden verse los vasos sanguíneos en la imagen de rayos X.
• Tomografía computarizada espiral (también llamada CT o CAT) - [con contraste] procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de rayos X y computadoras para obtener imágenes transversales (que suelen llamarse "rebanadas"). La tomografía computarizada con contraste aumenta la imagen de los vasos sanguíneos en los pulmones. El "contraste" es una sustancia administrada por vía intravenosa que permite ver más claramente el órgano o tejido en particular que se está estudiando.
• Imágenes por resonancia magnética (MRI) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de órganos y estructuras dentro del cuerpo.
• Ecografía dúplex - tipo de procedimiento ecográfico vascular que se realiza para evaluar el flujo sanguíneo y la estructura de los vasos sanguíneos de los pulmones. El término "dúplex" se refiere al hecho de que se utilizan dos tipos de ultrasonido: Doppler y modo B. El transductor de modo B (como un micrófono) obtiene una imagen del vaso que se está estudiando. La sonda Doppler en el transductor evalúa la velocidad y la dirección del flujo sanguíneo en el vaso.
• Análisis de laboratorio - exámenes de sangre para controlar el estado de la coagulación sanguínea. Otros análisis de sangre pueden incluir pruebas para detectar anomalías genéticas (hereditarias) que pueden contribuir a la coagulación anormal de la sangre. Además, se puede controlar la gasometría arterial para determinar el desarrollo de la cantidad de oxígeno en la sangre.
• Electrocardiograma (ECG) -  uno de los procedimientos más rápidos y sencillos para evaluar el corazón. Se colocan electrodos (pequeños parches de plástico) en determinados lugares del pecho, los brazos y las piernas. Cuando los electrodos se conectan a la máquina de electrocardiograma mediante cables conductores, la actividad eléctrica del corazón se mide, interpreta e imprime para información del médico y su posterior análisis.

Tratamiento de la embolia pulmonar:

El tratamiento específico será determinado por su médico basándose en lo siguiente:

• su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
• la gravedad de la enfermedad
• sus signos y síntomas
• su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
• sus expectativas para la evolución de la enfermedad
• su opinión o preferencia

Las opciones del tratamiento de la embolia pulmonar incluyen:

• Anticoagulantes - también conocidos como "diluyentes sanguíneos", estos medicamentos disminuyen la capacidad de coagulación de la sangre. La warfarina (Coumadin®) y la heparina son algunos anticoagulantes.
• Terapia fibrinolótico - también denominados "rompecoágulos", estos medicamentos se administran por vía intravenosa para romper el coágulo.
• Filtro de vena cava - se utiliza un pequeño dispositivo de metal colocado en la vena cava (el vaso sanguíneo más grande que devuelve la sangre del cuerpo al corazón) para impedir el desplazamiento de coágulos hacia el pulmón. Estos filtros se utilizan generalmente en pacientes que no pueden recibir un tratamiento de anticoagulación (por razones médicas), que desarrollan coágulos aun con el tratamiento de anticoagulación o que tienen hemorragia por la anticoagulación.
• Embolectomía pulmonar - extirpación quirúrgica de una embolia pulmonar. Este procedimiento generalmente se realiza sólo en casos graves cuando la embolia pulmonar es muy grande, el paciente no puede recibir anticoagulación o terapia trombolítica debido a otras consideraciones médicas o no ha respondido adecuadamente a estos tratamientos y su estado es inestable.
• Trombectomía percutánea -  inserción de un catéter (tubo largo, delgado y hueco) en el lugar de la embolia, con la guía de rayos X. Una vez que el catéter está en su lugar, se lo utiliza para romper el émbolo, extraerlo (quitarlo) o disolverlo mediante la inyección de un medicamento trombolítico.

Un aspecto importante del tratamiento de la embolia pulmonar es la profilaxis (prevención) para prevenir la formación de nuevas embolias.

Prevención de la embolia pulmonar:

Debido a que la embolia pulmonar se produce por un émbolo que se forma en cualquier lugar del cuerpo (generalmente en las piernas) y que suele ser difícil detectar la presencia de émbolos venosos previos al inicio de las complicaciones tales como una embolia pulmonar, la prevención de estos émbolos es necesaria para evitar la embolia pulmonar.

Para ello, el único método eficaz es la prevención de la trombosis venosa profunda. Tratamiento de profilaxis para prevenir la trombosis venosa profunda incluye:

• Mediciones mecánicas no invasivas
  Las mediciones mecánicas para prevenir trombos de vena profunda incluyen:
  • medias de compresión (medias elásticas que aprietan o comprimen las venas y evitan que los excesos de sangre fluyan hacia atrás)
  • dispositivos de compresión neumáticos (mangas en las piernas que se conectan a una máquina que suministra una presión alternada en las piernas)
  • levantarse y moverse tan pronto como sea posible después de una cirugía o enfermedad, ya que el movimiento puede evitar que se formen coágulos al estimular la circulación sanguínea
• Medicación
  Los anticoagulantes, como la heparina y warfarina, a menudo se proporcionan como profilaxis para prevenir la trombosis de vena profunda.