BANCO DE IMÁGENES EN ANATOMÍA

carcinomas gástrico

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TGI-56 partes, TGI-38 y TGI-36. carcinomas gástricos.    Los ejemplos de carcinomas de estómago en tres regiones (cardias y el píloro pequeña curvatura). El píloro y la cuenta de curvatura pequeño para la gran mayoría de los casos. La región del cardias se puede originar en la denominada esófago de Barrett (metaplasia intestinal de la porción terminal de la consiguiente esofagitis de reflujo esofágico). Los dos primeros corresponden a la forma ulcerosa de bordes sobresalientes (tipo II en la clasificación Borrmann) y el último es una forma ulcerosa de bordes sobresalientes (Borrmann III). Laclasificación Borrmann se basa en el tipo de infiltración desde predominantemente exofítico o polipoide (Borrmann veo pieza anterior, TGI-73a ) a carcinoma (plástico o Linite Borrmann IV), la máxima expresión de endofítico difusa

 Cáncer gástrico

INTRODUCCION

A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago, hablamos de cáncer gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico y los sarcomas.
En nuestro país el cáncer gástrico ocupa un importante lugar en las muertes por cáncer, siendo la primera causa de muerte por cáncer en hombres.
En las últimas décadas ha habido importantes variaciones en la epidemiología del cáncer gástrico a nivel mundial y en nuestro país, con una disminución significativa en su incidencia global, pero con aumento relativo de incidencia en grupos etarios definidos (menores de 40 años) y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastroesofágica).
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro país el diagnóstico sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente, lo que explica la casi nula sobrevida a 5 años en la población general de pacientes con cáncer gástrico.
La cirugía radical sigue siendo la única opción terapéutica con intención curativa. Además, procedimientos quirúrgicos menores pueden ser importantes en la paliación de síntomas en pacientes con enfermedad más avanzada.

ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Es así como Japón, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las más altas incidencias. A su vez, en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. Regiones como la séptima, sexta y RM tienen la más alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar que la incidencia en nuestro país no se obtiene del registro de los casos por 100.000 habitantes, sino más bien se infiere de los egresos hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad.
La incidencia de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad, pero en los últimos años ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 años.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos, sexo masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico.
La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalúrgica, en gomas o expuestos a asbesto y aserrín también pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cáncer gástrico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A, la anemia perniciosa, gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía por lo menos 15 años antes.

PATOLOGIA

El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4.
G1: tumor bien diferenciado.
G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.
Lauren estableció hace tiempo dos tipos histológicos diferentes, cada uno con características histopatológicas, clínicas y epidemiológicas propias.
Tipo intestinal

Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémico), en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena.

Tipo difuso

Tiene una incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por células poco cohesionadas, tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.
Desde el punto de vista histológico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Esto tiene gran relevancia terapéutica y quirúrgica.

1. Cáncer gástrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la mucosa)
   1. Cáncer intramucoso: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%.
   2. Cáncer submucoso: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%.
2. Cáncer gástrico avanzado: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae.
   (El riesgo de metástasis ganglionares es de 40% o más)

La frecuencia de cánceres incipientes varía enormemente en diferentes series. En Japón se alcanzan cifras de 50%, gracias a políticas de diagnóstico precoz, mientras que en nuestro país estos no superan el 10% o menos.
Desde el punto de vista macroscópico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma de presentación en diferentes tipos.

Cáncer incipiente

Cáncer avanzado (Clasificación según Borrman)

La frecuencia de compromiso ganglionar varía de acuerdo a la profundidad de invasión en la pared (figura)

La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías conocidas: hematógena, por vecindad, linfática y celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del 15% tienen metástasis hepáticas.
La vía hematógena da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón, suprarrenales,etc. Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal según Lauren.
La vía celómica es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante.
La vía linfática es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso según Lauren y está directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos ganglionares perigástricos los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo.
Con el fin de sistematizar el análisis de los ganglios linfáticos del estómago y hacer comparables los resultados terapéuticos se han creado sistemas de clasificación y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.

Compartimento I

Incluye los ganglios perigástricos (grupos ganglionares 1 a 6)

Compartimento II

Incluye los ganglios linfáticos en relación a arterias regionales, hilio hepático e hilio esplénico (grupos 7 a 12).

Compartimento III

Incluye los ganglios linfáticos retropancreáticos y de la raíz mesentérica (grupos 13 -16).

CLASIFICACION Y ETAPIFICACION

La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse en base a su tipo histológico (Lauren-Jarvi), a su localización (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario, compromiso ganglionar linfático y presencia de metástasis.

Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC)

Tumor primario (T)

Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia)
T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.

Compromiso linfático regional (N)

Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metástasis en 1-6 linfonodos.
N2: metástasis en 7-15 linfonodos.
N3: metástasis en más de 15 linfonodos.

Metástasis a distancia (M)

Mx: las metástasis no se pueden investigar.
M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis.

ESTADIAJE

Estadio 0	Tis	N0	M0
Estadio IA	T1	N0	M0
Estadio IB	T1	N1	M0
	T2	N0	M0
Estadio II	T1	N2	M0
	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
Estadio IIIA	T2	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	N0	M0
Estadio IIIB	T3	N2	M0
Estadio IV	T1,T2,T3	N3	M0
	T4	N1,N2,N3	M0
	Cualquier T	Cualquier N	M1

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha, especialmente en países o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los síntomas iniciales que presentan los pacientes con cáncer gástrico son inespecíficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas más incipientes. He ahí la importancia de programas de detección precoz de la enfermedad en países de alta incidencia como los desarrollados en Japón, con el uso masivo de endoscopías y estudios radiológicos contrastados. Esto permite la detección de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curación.
En los casos más avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en plenitud precoz, vómitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva.
La forma de presentación varía en forma importante de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible. En general consultan tardíamente y se manifiestan de las formas antes descritas.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un síndrome pilórico, con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. Los más comunes son adenopatías supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un nódulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gástrico desde el punto de vista clínico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor gástrico, tomar muestras para biopsia, definir su localización, extensión en la cara mucosa del estómago y la eventual extensión a esófago , píloro o duodeno. La incorporación de un transductor ultrasonográfico de gran resolución en el extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo investigar la profundidad de la infiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.
Los estudios radiológicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de los exámenes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa.
En la determinación de la extensión, etapificación y/o resecabilidad de las lesiones son útiles la ecografía abdominal, la tomografía axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magnética. La ecografía de superficie permite buena visualización del parénquima hepático en busca de metástasis y la presencia de adenopatías regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografía axial, especialmente las de mejor resolución, permiten una buena definición de la extensión locorregional y a distancia. Lesiones hepáticas o peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas en estos exámenes.
En pacientes seleccionados como aquellos con líquido libre abdominal o ecografía en la TAC o en aquellos con tumores extensos (incluida la linitis plástica) puede ser útil una laparoscopía diagnóstica con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen. Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía. Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clínica para el tamizaje (screening) o el diagnóstico de pacientes con cáncer gástrico.

TRATAMIENTO Y PRONOSTICO

El tratamiento quirúrgico es hasta ahora la única terapia potencialmente curativa para el cáncer gástrico. En general la cirugía es electiva, ya que la cirugía de urgencia en pacientes con cáncer gástrico se reserva para casos muy ocasionales (perforación, hemorragia masiva).
En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un cáncer gástrico incipiente se puede optar a terapias menos invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad de invasión en la pared mediante la endosonografía. Sin embargo, ésta no permite distinguir entre aquellos intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones más limitadas.
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías pueden ser candidatos a resección endoscópica o laparoscópica (en cuña) con buenos resultados si cumplen con algunas características:

1. Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas.
2. Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm.

Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical. Es posible que en el futuro se pueda disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiarían de este tipo de tratamiento y aquellos que deban ir a cirugía radical.
En el tratamiento quirúrgico de tumores más avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentación oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a cirugía con intención curativa (sin tumor residual).
En aquellos pacientes sometidos a cirugía paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metastásica o diseminada. En ellos el tratamiento está orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando procedimientos con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo.
En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Para esto se incluye en la resección el estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. El límite distal de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al píloro. El límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas. En ocasiones, luego de una resección puede haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2).
En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectomía parcial distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para aquellos tumores de tipo difuso según la clasificación de Lauren (aprox. 10 cm). Independiente del tipo de resección y del tipo histológico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite mejorar la calidad de la etapificación y podría permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categoría pN (compromiso ganglionar en el estudio histológico) se requiere de la evaluación de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectomía en términos terapéuticos es aun tema de controversia.
Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr usando diferentes técnicas. En los paciente sometidos a u a gastrectomía total las técnicas más usadas son la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. La primera goza de gran popularidad por ser relativamente simple; la segunda podría tener algunas ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos técnicas.

En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Para evaluar los resultados de la cirugía en pacientes con cáncer gástrico hay que distinguir los resultados inmediatos en términos de morbimortalidad , estadía hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en términos de sobrevida libre de enfermedad, sobrevida total y calidad de vida.
La morbilidad global de una gastrectomía total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayoría de las series. Una de las complicaciones importantes es la filtración de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sistémico. En grupos con experiencia y con una técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes.
En el esquema a continuación se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento único:

Otros tratamientos

El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinación de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Series recientes con uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en términos de sobrevida, comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios permitirán evaluar nuevas terapias y establecer esquemas terapéuticos y grupos específicos de pacientes que se beneficien de ellos.

cáncer de hipófisis  
con metástasis hepáticas


 

Pregunta GE-17. El carcinoma de la glándula pituitaria con metástasis en el hígado. Este es un caso de adenocarcinoma pituitaria extremadamente raro, que dio una metástasis hematógena al hígado. La gran mayoría de los tumores de los adenomas de la pituitaria anterior son. Pueden ser grandes adenomas (macro). Cuando tiene lugar la invasividad, algunos autores utilizan el término adenoma invasiva , otra carcinoma . Sin embargo , hay autores que reserven el término carcinoma sólo para aquellos casos excepcionales en los que el tumor pituitario se ha extendido fuera de la cavidad craneal, como en este caso. En el extremo superior de la obra hay al lado de la glándula pituitaria, un fragmento del seno cavernoso lleno por un tejido blanquecino, de aspecto neoplásico, que implica la arteria carótida interna. Este tejido fue continua con la glándula pituitaria, después de haber sido separados en la autopsia. La glándula pituitaria fue reemplazado por tumor. Por lo tanto, hay atrofia secundaria de la tiroides , y cáncer de ovario. Sin embargo, el paciente, una mujer de 38, tenía el síndrome de Cushing, que indica la naturaleza funcionamiento del tumor, que produjo ACTH.

El cáncer metastásico de primario desconocido (MPD) corresponde a una neoplasia maligna secundaria confirmado histológicamente, en ausencia de un sitio primario identificable después de haber realizado una evaluación clínica completa y de exámenes complementarios básicos^1-3.

Desde el punto de vista histológico, localización y pronóstico corresponde a un grupo heterogéneo de tumores. El tumor primario rara vez manifiesta sintomatología, permaneciendo oculto, probablemente por tener un crecimiento lento o haber regresado durante la evolución de la enfermedad^3,4.

La biología tumoral de este tipo de cáncer está actualmente en estudio, planteándose que existirían algunas características cromosomales que lo harían distinto de las neoplasias de tumores con primarios conocidos ^2,5.

A pesar de que en la actualidad existen innumerables avances en el diagnóstico de las patologías malignas en el ámbito histopatológico (biología molecular y estudio cromosomal) e imagenológico (resonancia nuclear magnética, tomografía computada helicoidal, tomografía de emisión de positrones) su uso en las MPD es cuestionable si se considera la relación costo beneficio, ya que en la mayoría de los pacientes no existiría repercusión en la mejoría del pronóstico y por ende en su sobrevida¹.

Una gran parte de las MDP son poco sensibles a las terapias actuales y sólo una minoría de casos son potencialmente curables con un tratamiento oncológico adecuado.

En general las MPD presentan mal pronóstico y su manejo es controversial, sin embargo existe un grupo pequeño de pacientes que presentan una buena sobrevida. Por tal motivo, en el enfrentamiento de estas neoplasias es más importante el reconocimiento de aquellos casos que potencialmente podrían responder a un tratamiento adecuado que la búsqueda exhaustiva de un tumor primario^1,6.

EPIDEMIOLOGIA

Numerosas publicaciones de centros de derivación oncológica reportan que las MPD representarían entre el 2,3 al 4,2% de todos los cánceres diagnosticados, y que constituirían el séptimo u octavo cáncer más frecuente, con una incidencia de 7-18 por 100.000 habitantes^2,3,7-9. La edad media de presentación es de alrededor de 60 años, con una ligera mayor prevalencia en los varones. En los niños corresponden a menos del 1% de los tumores sólidos diagnosticados³.

BIOLOGÍA TUMORAL Y CARACTERÍSTICAS CLINICAS

En general existen varias teorías en relación al comportamiento biológico de estos tumores. Al respecto se menciona⁴:

1. Involución tumoral o crecimiento muy lento del tumor primario.

2. Que corresponda a un grupo de cáncer con características genéticas y fenotípicas distintas a las del cáncer habitual. Una tercera teoría con menos adeptos es que

3. Corresponda a un tumor primario que imite una enfermedad metastásica.

No cabe duda que el entender el comportamiento biológico de estos tumores ayudaría en el enfrentamiento diagnóstico, tratamiento adecuado y lograr predecir un pronóstico más certero.

Mediante el estudio molecular e inmunohistoquímico se ha podido encontrar deleción o mutación del cromosoma 1p (gen supresor de metástasis) en un importante número de casos y se postula que sería el fenotipo responsable de una metástasis temprana.

Otras características biológicas que presentan las MPD a nivel genético es que expresan con mayor frecuencia, comparativamente con las neoplasias de primario conocido, una mayor inestabilidad cromosomal (aneuploidia) y presencia de oncogenes tales como c-myc, ras, bcl-2 y c-erb-B2. Además presentarían una mayor densidad microvascular que se relaciona con un mayor porcentaje de metástasis en los tumores sólidos y con una menor sobrevida^4,5,8.

La enfermedad generalmente es muy agresiva y el cuadro clínico que presentan los pacientes con MPD es de corta evolución, con síntomas inespecíficos tales como compromiso del estado general, baja de peso, molestias gastrointestinales, respiratorias y dolores óseos. La localización metastásica determinará la aparición de los síntomas y constituirá el motivo de consulta. Es importante considerar que dicho patrón metastásico puede ser inusual (riñón, suprarrenal, piel, corazón) y que muchas veces existen dos o más órganos involucrados^1-5,7.

SITIO DE METASTASIS Y TIPO HISTOLOGICO

Cualquier órgano puede ser blanco de este tipo de metástasis, siendo los lugares más corrientes linfonodos, hígado, hueso y pulmón^1-3,7. Hess y cols¹⁰ en una serie de 1000 casos consecutivos encontró dicha ubicación de las MPD en un 42, 33, 29 y 26% respectivamente. El 59% presentaba dos o más órganos comprometidos.

Las MPD han sido categorizadas histológicamente (por microscopía óptica) en cuatro grandes grupos^1-3,5,7: 1. Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado; 2. Adenocarcinoma o carcinoma mal o indiferenciado; 3. Carcinoma escamoso y 4. Neoplasia indiferenciada que incluye distintos tipos histológicos (Tabla 1). Cabe destacar que este último grupo que actualmente corresponde al 5% de los casos, antes del advenimiento del estudio inmunohistoquímico muchas veces era el predominante fundamentalmente a expensas de los linfomas.

Dependiendo del tipo histológico se observa una predilección por el sitio de metástasis, es así como los adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados predominan en el hígado, pulmones, huesos y linfonodos axilares, a diferencia de los carcinomas escamosos que predominan en los linfonodos cervicales. De esta forma tenemos 2 variables (sitio de metástasis y tipo histológico) que nos enfrentarán a distintos grupos de estudio diagnóstico y de tratamiento.

EL PRIMARIO

Tanto in vivo como en cadáveres es muy difícil de encontrar el tumor primario, debido a las características antes descritas. Varios estudios han evaluado la efectividad de distintos métodos diagnósticos para ubicar el primario in vivo, describiéndose una efectividad entre un 0 a 27% después de una investigación exhaustiva, existiendo una mayor efectividad en los primarios de pulmón y páncreas^3,5,7,11,12. En autopsias la localización del tumor primario varía entre un 15 a 87%, en las distintas series, siendo más frecuente ubicar los adenocarcinomas originados en pulmón y páncreas^3,7,11,12.

Tabla 1. Clasificación histológica de los MPD7

Histología	Incidencia (%)
Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado. Adenocarcinoma o carcinoma mal o indiferenciado. Carcinoma de células escamosas. Neoplasias indiferenciadas.      Carcinoma no específico      Tumores neuroendocrinos      Linfomas      Tumor de células germinales      Melanoma      Sarcoma      Tumor de células germinales	50 – 60 25 – 30 6 – 15 4 – 5

PRONOSTICO

Cuando se consideran todos los pacientes con MPD, la enfermedad es altamente agresiva, observándose en las mejores series una sobrevida media de 10 a 12 meses^{2,3,5,7,10,14}. Sin embargo, es indispensable reconocer la heterogeneidad extrema de estos enfermos. Se ha visto que existen algunos grupos que presentan una mejor sobrevida media como por ejemplo las metástasis en linfonodos axilares por adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado y las metástasis por carcinoma escamoso en linfonodos cervicales los cuales presentan una sobrevida a cinco años de 60 y 30% respectivamente^2,3,5,7,14.

¿QUE HACER FRENTE A METASTASIS DE PRIMARIO DESCONOCIDO?

Un paciente con MPD representa un verdadero desafío médico desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Actualmente han aparecido varios métodos histopatológicos, imagenológicos, marcadores tumorales y procedimientos endoscópicos que pueden ayudar a localizar el tumor primario, sin embargo su alto costo y su limitada efectividad en la mayoría de los casos, pone en tela de juicio su aplicación en todos los pacientes portadores de esta patología.

Si consideramos que los pacientes con MPD presentan en promedio una sobrevida media de 11 meses y la efectividad de un estudio exhaustivo no va más allá de un 7%, el panorama se presenta desalentador, sin embargo es razonable considerar que existe un pequeño grupo de pacientes que si se les otorga una terapia adecuada alcanzarían una buena sobrevida.

La investigación exhaustiva en busca del tumor primario ha sido criticada no sólo por su bajo rendimiento, alto costo y falta de influencia en el pronóstico, sino porque además somete al paciente a una estadía hospitalaria prolongada y genera mayores incertidumbres y expectativas.

En la actualidad se dispone de estudios que han categorizado los factores de mal pronóstico de las MPD, y estas serían: metástasis de adenocarcinoma, metástasis hepáticas, óseas y pulmonares, metástasis en tres o más sitios, performance status mayor a 1 y elevación de las fosfatasas alcalinas y LDH. A partir de estos factores pronósticos se han creado distintos subgrupos con pronóstico favorable y desfavorable^2,7,8,15-17.

Resulta entonces esencial que el estudio de un paciente con MPD debe estar dirigido fundamentalmente hacia la identificación de los subgrupos de buen y de mal pronóstico. Es así como se ha planteado un estudio estándar y otro opcional.

ESTUDIO DE LAS METASTASIS DE PRIMARIO DESCONOCIDO

Histopatología.

Un análisis anatomopatológico completo de la muestra de tejido de la MPD es el paso inicial en la valoración diagnóstica de estos enfermos y en muchos aspectos, el de mayor trascendencia^18-20.

La microscopía óptica define la arquitectura general del tumor, sus características citológicas y de diferenciación. En un gran porcentaje de los casos los hallazgos histológicos con hematoxilinaeosina son diagnósticos para un tipo de neoplasias malignas (carcinoma papilar, carcinoma escamoso y carcinoma de células claras entre otros), lo que sumado a los antecedentes clínicos y localización anatómica de las metástasis pueden orientar al sitio de origen del tumor primario.

Los estudios con técnicas de inmunohistoquímica son especialmente útiles en los casos de neoplasias indiferenciadas en que el estudio con técnicas corrientes no orientan hacia un tipo histológico determinado. En estos casos el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos hacia distintos componentes celulares, básicamente proteicos, nos podrían orientar hacia la estirpe celular del tumor (carcinoma, sarcomas, linfomas, melanomas, etc.), y en algunos casos nos indicará el tipo histológico específico (CD-99 positivo en sarcoma de Ewing, PSA en cáncer de próstata)^21,22.

En otras ocasiones el uso de paneles de anticuerpos como citoqueratinas de distinto peso molecular junto a otros anticuerpos podrán ser orientadores del sitio anatómico de origen de la neoplasia maligna.

La microscopía electrónica es de muy escasa ayuda y en general no está recomendada.

Las técnicas moleculares y los estudios genéticos son de poca utilidad, puesto que muy pocos tumores poseen alteraciones específicas, son de alto costo y aún están en experimentación con proyecciones futuras todavía no definidas.

Imagenología.

Si tenemos presente que un importante número de primarios son de origen pulmonar, el estudio inicial podría limitarse a la radiografía de tórax. Algunos autores incluyen dentro del estudio estándar, la tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis cuya sensibilidad es de 30 a 35%^7,8.

La TC de tórax en general se reserva para los pacientes con radiografía de tórax anormal y para aquellos pacientes en que se necesita evaluar el mediastino.

La mamografía tiene indicación en todas las mujeres con metástasis en los linfonodos axilares. La resonancia nuclear magnética en mama tiene una sensibilidad de un 70%^7,8.

A pesar que a la tomografía de emisión de positrones (PET) se le atribuye una sensibilidad para ubicar un posible primario de un 35 a 56%, ésta no tendría mayor relevancia en el manejo ni pronóstico, a excepción de los pacientes con metástasis de carcinomas escamosos en linfonodos cervicales (logrando pesquisar el primario en un tercio de los casos) y en las metástasis únicas en enfermos candidatos a tratamiento local^7,8,23,24.

Marcadores tumorales.

El uso rutinario de marcadores tumorales en todos los pacientes no está justificado. Su rol es controversial dado la gran variedad de sensibilidad y especificidad que presentan en cada caso en particular. Sin embargo, en circunstancias específicas tales como el uso de la fracción beta de hormona gonadotropina coriónica (ßHCG), α fetoproteína (AFP) y antígeno prostático específico (PSA) en hombres ha sido ampliamente avalado con la finalidad de excluir tumores de células germinales extragonadales y metástasis de carcinoma de próstata respectivamente. Del mismo modo se incluye la tiroglobulina como marcador específico para cáncer diferenciado de tiroides^1,2,7,8,25.

En atención a estas observaciones, el estudio estándar y opcional que proponen la mayoría de los autores se muestra en la Tabla 2.

TRATAMIENTO

Existen 3 modalidades de tratamiento para las MPD: cirugía, quimioterapia y radioterapia¹.

Cirugía. El rol inicial y principal de la cirugía es obtener una adecuada biopsia de la masa tumoral que permita realizar un apropiado diagnóstico histológico. Esto puede lograrse mediante una biopsia escisional, incisional o core. La citología por punción aspirativa no es una buena técnica para la evaluación de las MPD.

Un tratamiento quirúrgico podría tener lugar en las pacientes con metástasis axilares de adenocarcinoma que irían a una mastectomía ipsilateral, en pacientes con metástasis nodales de carcinoma escamoso en cuello para realizar una disección cervical y en pacientes con un tumor metastásico solitario en que es posible practicar una completa resección del tumor.

Radioterapia. Al igual que la cirugía, la radioterapia puede ser considerada en el tratamiento local de las MPD usándola en forma exclusiva o combinada con algún procedimiento quirúrgico.

Tabla 2. Estudio estándar y opcional en MPD3.

Estudio estándar
Patología	Revisión histopatológica del material biopsiado, con el uso de inmunohistoquímica.
Laboratorio	Hemograma, perfil bioquímico, orina, test hemorragia oculta, marcadores tumorales.
Imágenes	Radiografía de tórax, tomografía computada de abdomen y pelvis.
Estudio opcional
Imágenes	Tomografía computada o de emisión de positrones (PET) en linfonodos de cabeza y/ o cuello. Mamografía en metástasis linfonodos axilares. Resonancia nuclear magnética en metástasis de linfonodos axilares.
Endoscopia	Panendoscopia, fibrobroncoscopia, colposcopia.
Cirugía	Mastectomía en metástasis axilares. Laparotomía en carcinomatosis peritoneal.

Quimioterapia. La quimioterapia es la terapia principal para cualquier MPD. Se utilizan agentes citotóxicos destinados a causar lisis del tumor. Si durante la investigación, se descubre un cáncer primario, el tratamiento debe orientarse al sitio específico del éste. Desafortunadamente no existen esquemas estandarizados. Las combinaciones de drogas más habituales incluyen carboplatino, paclitaxel, y etoposido y también se usan cisplatino, etoposido, y bleomicina.

SUBGRUPOS

Después de categorizar los factores pronósticos de las MPD se han creado distintos subgrupos basados fundamentalmente en el sitio de metástasis y tipo histológico (Tabla 3).

Cada grupo presentaría características clínicas específicas planteándose un tratamiento específico para cada uno de ellos^1,2,5,7,8.

A. Grupo favorable

A.1 Carcinoma pobremente diferenciado con distribución en la línea media. 
Se consideraría como un paciente con síndrome de células germinales extragonadales. Se recomienda el manejo con quimioterapia basado en platino, que conseguiría una respuesta parcial mayor a un 50%, y completa entre el 15 a 25%. Se describe una sobrevida a largo plazo que va entre el 10 a 15%.

A.2 Mujeres con adenocarcinoma papilar en la cavidad abdominal. 
Estas pacientes deben ser tratadas de acuerdo al protocolo de cáncer de ovario estadio III según la clasificación de la FIGO, con citorreducción quirúrgica seguido de quimioterapia basado en cisplatino. Se describen respuestas completas en un 20%, con una sobrevida media de 16 meses.

Tabla 3. Grupos favorable y desfavorable7.

Grupo favorable

Grupo desfavorable

1. Carcinoma pobremente diferenciado con distribución en la línea media. 2. Mujeres con adenocarcinoma papilar en la cavidad abdominal. 3. Mujeres con adenocarcinoma que involucren sólo linfonodos axilares. 4. Carcinoma escamoso en linfonodos cervicales. 5. Carcinoma escamoso de linfoadenopatía inguinal solitaria. 6. Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado. 7. Hombre con metástasis ósea y PSA elevado. 8. Metástasis única, pequeña y solitaria.

1.Adenocarcinoma metastásico en el hígado u otros órganos. 2. Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma). 3. Metástasis cerebrales múltiples (adeno o carcinoma escamoso). 4. Múltiples metástasis pleurales y/o pulmonares (adenocarcinoma). 5. Múltiples metástasis ósea (adenocarcinoma).

A.3 Mujeres con adenocarcinoma que involucren sólo linfonodos axilares. 
Debe sospecharse un cáncer de mama. Se recomienda realizar mamografía, resonancia magnética de mama, medición del marcador sérico Ca 15-3 y la determinación en la biopsia ganglionar de receptores de estrógenos y progesterona.

El manejo debe ser similar al cáncer de mama estadio II o III. En pacientes con N1 (linfonodos móviles) se preconiza realizar una mastectomía simple más disección nodal axilar seguida por radioterapia y quimioterapia. La hormonoterapia dependerá de los receptores hormonales. En los pacientes con N2 (linfonodos fijos) se aconseja iniciar el manejo con quimioterapia neoadyuvante. La sobrevida a 5 años sería de un 75%²⁶.

A.4 Carcinoma escamoso en linfoganglios cervicales. 
Estos pacientes deben ser considerados como carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzados. Es imprescindible efectuar una exploración otorrinolaringológica completa con toma de biopsias en áreas sospechosas y efectuar una TC o RM de cuello. Se aconseja realizar tratamiento local de la enfermedad nodal con cirugía o radioterapia, o la combinación de ambas. La cirugía exclusiva está indicada en los casos que no presenten compromiso extracapsular, particularmente en los casos con compromiso sólo de cuello. En general se recomienda practicar una disección linfonodal cervical bilateral seguida por radioterapia bilateral extensa incluyendo la mucosa faríngea y laríngea. Los pacientes con invasión extracapsular deben ir a quimioradioterapia. La sobrevida a 5 años que se describe es de un 35 a 50%^27-30.

A.5 Carcinoma escamoso de linfoadenopatía inguinal solitaria. 
Se recomienda disección nodal inguinal seguida de radioterapia. La sobrevida a largo plazo en estos casos no ha sido bien estudiada.

A.6 Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado. 
Este grupo de pacientes debe ser tratado con esquema de quimioterapia basado en platino o paclitaxel/carboplatino. El 50 a 70% de los enfermos presentan respuesta, y en un 25% ésta es completa. Se describe una sobrevida a 5 años que va entre un 10 a 15%³¹.

A.7 Hombre con metástasis ósea y PSA elevado.
La MPD en estos pacientes se consideran como metástasis de adenocarcinoma prostático. Se recomienda manejo hormonal. Históricamente, la orquiectomía ha sido la piedra angular del tratamiento. También se ha valorado el bloqueo total de andrógenos con una combinación del agonista de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (L-RH), leuprolida, con flutamida, un andrógeno no esteroidal¹.

A.8 Metástasis única, pequeña y solitaria. 
Estos enfermos son candidatos a resección quirúrgica seguida de radioterapia. Según la localización y tipo histológico se evalúa la necesidad de quimioterapia. En pacientes con metástasis única y pequeña en linfonodos, pulmón, suprarrenales y cerebro se ha observado una elevada sobrevida a 2 años

Desgraciadamente, alrededor del 60% de los enfermos no cae en la categoría de los subgrupos favorables descritos^1,32.

B. Grupo desfavorable. 
En general ningún esquema de tratamiento en este grupo ha sido convincentemente efectivo. Se han estudiado muchos esquemas de quimioterapia, demostrando un aumento en la sobrevida de 2 a 3 meses con algunos de ellos^33-35.

CONCLUSIONES

Las MPD son un grupo heterogéneo de tumores malignos que no comparten algunas características clínicas y biológicas similares. Un estudio exhaustivo en busca del tumor primario, a pesar de los grandes avances en métodos de diagnóstico actuales, identifica el tumor primario en una minoría de los casos y no ha demostrado que ello tenga impacto en la sobrevida de los pacientes. El estudio multidisciplinario de las MPD debe encaminarse a la identificación de los grupos de buen y de mal pronóstico. En los pacientes que cumplen los criterios para ser incluidos en el grupo favorable el pronóstico es alentador siempre que sea posible realizar un tratamiento específico, a diferencia del grupo considerado como desfavorable en que el pronóstico es ominoso.

El carcinoma hipofisario invadir el seno cavernoso,  con metástasis en el hígado.

 

 

El carcinoma de la glándula pituitaria con metástasis en el hígado. El paciente tenía Cushing síndrome de Down y la ptosis leve y parálisis facial a D. En la base del cráneo, el tumor no tenía preeminencia por encima de la silla turca, pero ocupado el seno cavernoso a D., erosionando apófisis clinoide más adelante en este lado. Además apófisis clinoide E. es normal. La metástasis única se encuentra en el hígado. Histológicamente, el tumor en el seno cavernoso presiona e invadió los nervios de la zona. La apariencia microscópica fue similar en el tumor primario y la metástasis. Se compone de células epiteliales poligonales en el arreglo sólido con núcleo vesicular, nucleolos clara y abundante citoplasma. La tinción con PAS / Naranja mostró gránulos de secreción. En pituitaria normal, la ruborización acidophilus naranja y basófilos PAS (fotos abajo). (Original de la autopsia diapositivas, realizado en 1968).