Difusa adenocarcinoma indiferenciado del estómago
| Pregunta TGI-13. Difusa adenocarcinoma indiferenciado del estómago, llamada la Linite plástico . Este alto grado de malignidad de los tumores del estómago, a diferencia de los que se muestran en la página anterior, no se forma la masa identificable. Infiltra difusamente todas las capas de la pared y todas las regiones del estómago. El término Linite proviene de la infiltración de la capa muscular. El contraste entre los haces de tumores y musculares recuerda fibras de lino. El cuerpo se espesa, dura y pierde los pliegues de la mucosa. También hay reducción de la capacidad y la pérdida del peristaltismo (de ahí el adjetivo "plástico"). Histológicamente , el tumor es muy indiferenciado, que consiste en células sueltas redondeadas, a menudo con vacuola central que contiene moco (llamadas células en anillo de sello |
LESIONES TUMORALES Y PSEUDOTUMORALES DEL ESTOMAGO
Pólipo hiperplásico
Es una hiperplasia focal de células foveolares. Aunque poco común, es la lesión poliposa benigna más frecuente del estómago. Son sésiles o pediculados, generalmente menores de 1,5 cm.
Histología: fovéolas elongadas, irregulares y tortuosas, entre las cuales la lámina propia está edematosa. Se lo considera una manifestación de hiperregeneración secundaria a destrucción focal de la mucosa.
Adenoma
Es infrecuente, tiene la forma de un pólipo sésil, ubicado casi siempre en el antro. Microscópicamente, generalmente se origina en mucosa con metaplasia intestinal; es un adenoma tubular o papilar (velloso) con displasia. Las células neoplásicas recuerdan al epitelio de intestino: cilíndricas con chapa estriada y muy escasas células caliciformes. La displasia se manifiesta con núcleos hipercromáticos, alargados, pseudoestratificados, a veces pérdida de la polaridad de las células y ramificación anormal de las estructuras tubulares.
Carcinoma
Es el tumor clínicamente más frecuente en el estómago y la primera causa de muerte por cáncer en Chile. La tasa de mortalidad por cáncer gástrico en Chile es la segunda en el mundo después de la de Japón.
Más frecuente en varones (2/1); más de las tres cuartas partes de los pacientes son mayores de 50 años, predominantemente en la séptima década de la vida.
Puede originarse en cualquier zona del estómago; sin embargo, es más frecuente en el tercio antral y en la curvatura menor.
Tipos histológicos principales
Adenocarcinoma tubular. Puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poco diferenciado. En las formas mejor diferenciadas las células neoplásicas presentan diferenciación de tipo intestinal, por lo que se les denomina "carcinomas gástricos de tipo intestinal".
Adenocarcinoma de célula en anillo de sello. Tiende a infiltrar en forma dispersa la pared gástrica.
Carcinoma anaplástico.
Tipos según nivel de invasión de la pared
Carcinoma incipiente. Invade sólo la mucosa (intramucoso), o bien la mucosa y la submucosa (submucoso); pueden tener metástasis ganglionares regionales, lo que no invalida la clasificación como incipiente. Los pacientes operados por cáncer incipiente tienen una sobrevida mayor de 90% a los cinco años. El término "incipiente" se refiere a que se trata de un cáncer curable.
Carcinoma avanzado. Invade hasta la muscular propia (intermedio), hasta la suberosa o hasta la serosa. En conjunto, tienen una sobrevida inferior a 50% a los 5 años; sin embargo, el intermedio tiene un pronóstico más favorable.
La mayoría de los carcinomas gástricos se diagnostican en etapa avanzada.
Las formas macroscópicas del carcinoma avanzado son (Fig. 4-6):
a) tipo I de Borrmann: poliposo, bien delimitado, sin ulceración marcada, es poco frecuente;
b) tipo II de Borrmann: tumor bien delimitado por rodete, ulcerado;
c) tipo III de Borrmann: carcinoma en parte delimitado por rodete, en parte sin límites netos, ulcerado; es el más frecuente; tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa (sin límites netos), con ulceración superficial (como un cráter) e infiltrativo con úlcera superficial. La forma poliposa es excepcional.
El carcinoma gástrico de tipo linitis plástica es una variedad del tipo IV de Borrmann: carcinoma de forma macroscópica infiltrativa, que se extiende difusamente a todo el estómago. Corresponde a un carcinoma, generalmente de células en anillo de sello, con abundante estroma fibroso en las túnicas submucosa, muscular y serosa. El estómago conserva su forma, pero es más pequeño, rígido y de pared uniformemente engrosada.
Diseminación
El carcinoma gástrico infiltra las túnicas gástricas y la serosa. Cuando está vecino al cardias tiende a infiltrar el esófago; en cambio es rara la invasión del duodeno en los del tercio inferior, con excepción del carcinoma de células en anillo de sello. Da metástasis linfógenas, en primer lugar a los ganglios de curvatura menor, mayor, pilóricos y cardiales, según la ubicación del tumor primario. Da metástasis hematógenas siguiendo el modelo porta.
Etiología y patogenia
El cáncer del estómago tiende a ser más frecuente en estratos socio-económicos bajos y en poblaciones rurales. A medida que aumenta el grado de desarrollo de un país, disminuye la incidencia de cáncer gástrico. Se ha comprobado un descenso de su frecuencia en todo el mundo.
Los estudios en grupos humanos que migran apoyan la idea de que los factores más importantes en la génesis del carcinoma gástrico son ambientales. A partir de observaciones epidemiológicas y experimentales, se ha sugerido que los siguientes factores de la dieta están asociados con el carcinoma gástrico:
a) La cantidad de nitritos de los alimentos, provenientes del suelo, del agua, o de la adición de nitrato para preservar alimentos (cecinas). Los nitratos pueden ser convertidos a nitrito bajo la acción de bacterias; la velocidad de esta reacción es proporcional a la temperatura del ambiente;
b) Alimentos ahumados (Islandia) o salados (Japón);
c) Consumo de arroz preparado con talco y contaminado con asbesto (Japón).
Las siguientes condiciones se han definido como de riesgo para el desarrollo de carcinoma gástrico:
a) La gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal;
b) La anemia perniciosa, la úlcera péptica (discutible) y el antecedente de gastrectomía con gastro-enteroanastomosis; el factor común en estas tres condiciones es la gastritis atrófica;
c) El adenoma gástrico.
Como se ha señalado, la gastritis crónica con metaplasia intestinal parece ser la condición de riesgo más frecuente; sin embargo, no puede considerarse lesión precancerosa propiamente tal, porque las células no presentan heterotipía. Es posible que la gastritis favorezca la acción de agentes cancerígenos y llevan en una baja proporción de los casos a una displasia del epitelio, que es la lesión precancerosa.
Correa ha elaborado la siguiente hipótesis para explicar el desarrollo del carcinoma tubular de tipo intestinal del estómago: el tumor es el resultado final de una serie de fases sucesivas en una evolución de decenios; la primera se realiza en la niñez o en la juventud, con una gastritis crónica superficial producida por infección con Helicobacter pylori . La gastritis superficial pasa a gastritis atrófica; esta fase sería consecuencia de un consumo exagerado de sal (NaCl) en la dieta. La atrofia de la mucosa determina una elevación del pH, que favorece la transformación de nitratos en nitritos; éstos intervienen en el desarrollo de la metaplasia intestinal. En estas condiciones se favorecería la síntesis y la acción de compuestos mutagénicos de la dieta, o sintetizados a partir de sustancias de la dieta.
Linfoma
Los linfomas primarios del estómago constituyen el 2% de todos los linfomas y de alrededor de la mitad de los linfomas del tubo digestivo. Se originan en la mucosa. Son tumores solevantados, o ulcerados, a veces con múltiples mamelones, o con extensa infiltración de la mucosa y submucosa, lo que se manifiesta por pliegues gástricos gruesos e irregulares. Histológicamente son linfomas no-Hodgkin. En el examen anatomo-patológico puede ser difícil distinguir un linfoma de un carcinoma anaplástico, un linfoma nodular de una hiperplasia folicular linfática benigna (pseudolinfoma ), y un linfoma gástrico primario del compromiso secundario del estómago a partir de un linfoma de origen extra-gástrico.
adenocarcinoma indiferenciado del estómago con metástasis en los ganglios linfáticos
Lam. A. 271/275. adenocarcinoma indiferenciado del estómago (por ejemplo, tumor maligno indiferenciado origina en el epitelio glandular). A diferencia del caso anterior, aquí tenemos un adenocarcinoma indiferenciado , donde prácticamente no hay estructuras glandulares de formación. El origen del tumor es la mucosa gástrica , donde muchas células producen moco . Las células neoplásicas también producen mucosidad que se pueden observar en el citoplasma en forma de una gran vacuola, que mueve el núcleo a la periferia. La célula puede parecer como un anillo, en el que el núcleo de la forma de la roca, de ahí la clásica comparación con el anillo de sello (que fue utilizado en la Edad Media para estampar la cera caliente en los documentos). Sin embargo, las células están sueltos, que no hayan sido añadidos a la luz. Por lo que son redondeadas y pueden confundirse a primera vista de los macrófagos. Lo que difiere es la aparición del núcleo, que es hipercromáticos y voluminosos en comparación con el citoplasma ( pérdida de la relación núcleo-citoplasma , una característica de los tumores malignos).
El tumor infiltra difusamente todas las capas de la mucosa del estómago a serosa. El mejor lugar para identificar la infiltración es la capa muscular , donde las células cancerosas contrastan con las fibras de músculo liso. Macroscópicamente, que llamamos plástico Linite . El tumor produce un engrosamiento difuso de la pared del estómago, por lo que es rígido y conduce a la pérdida de los pliegues de la mucosa (ver partes TGI-13 y TGI-1 ). La apariencia se asemeja a una bolsa de cuero y está clásicamente en comparación con una botella de vino ( 'leatherbottle estómago' ).
En el fragmento de ganglios linfáticos vemos una metástasis del tumor. Es característico que dan carcinoma metástasis a través de la sistema linfático(aunque también son comunes metástasis hematógenas). Las células tumorales entrar a los vasos linfáticos del órgano de origen y tendrán a los ganglios linfáticos que drenan la linfa esa zona. Se instalan en el ganglio linfático y pueden sustituir por completo los linfocitos pre-existentes. Aquí todavía es posible para observar los linfocitos, con las células neoplásicas ubicados principalmente en los senos linfáticos. El anillo de sello aspecto se observa más fácilmente en el ganglio linfático en el propio estómago, pero esto es sólo una coincidencia. Lo contrario podría muy bien haber ocurrido. |
la acumulación anormal de proteína intracelular de las células cancerosas: intramucoso o principios mucossecretor adenocarcinoma gástrico.
Cortar el estómago, que muestra mucosa infiltrados por las células neoplásicas. Estas células muestran un aumento de volumen, grande, de color rosa y citoplasma claro (moco vacuola) y el núcleo atípico, voluminosos, hipercromáticos excéntrica, o comprimirse a la periferia (célula "anillo de sello").
Las células neoplásicas secretan moco en abundancia (glicoproteínas hidratables llamados mucinas). En este caso, el tumor no invadió muscular de la mucosa. Por lo tanto, se llama células de tipo carcinoma difusos en intramucoso o anillo prematura del sello. |
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| Cuchillas escaneados, mostrando la mucosa (capa superior de color púrpura o basófilo) submucosa (capa suelta y ligera) y parte de la capa muscular. A continuación, con mayor resolución (1200 dpi). |  |
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| El carcinoma intramucoso. Esta vista panorámica de la mucosa gástrica, la mitad superior de la hoja de la mucosa está poblada por células tumorales que oscurecen las glándulas. Estos se ven mejor en la parte inferior, a la muscular de la mucosa . |  |
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de células en anillo de sello. Las células tumorales son de las glándulas mucosas y producen moco como células normales. Sin embargo, la cantidad de moco (mucina o) es excesiva, y es retenido en la célula, dejando el abultamiento y desplazar el núcleo a la periferia. A esto se le da el nombre de células en anillo de sello ".
Las células neoplásicas, ya que tienen un crecimiento excesivo, comprimir y desplazar las glándulas mucosas normales, que son la estructura tubular. |  |
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| células Signet anillo. Los moco acumulado en el citoplasma por supuesto, en forma de gotitas. El núcleo es excéntrico y se muestra con hipercromáticos atípicos (variación de forma, volumen y cromaticidad). Muchos tienen nucleolo. Estas anomalías son específicos de las células cancerosas. Otra característica importante es que las células tumorales están sueltos y no se pegan entre sí para formar estructuras glandulares. Esto es debido a perdido sus orgánulos de adhesión intercelular y, por tanto, puede penetrar fácilmente el tejido circundante (infiltración) y diseminarse a órganos distantes (metástasis). Ambas son características importantes de los tumores malignos (cánceres). Comparar con las células de glándulas mucosas normales en la siguiente tabla. |
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| las glándulas normales. Las células se disponen en una monocapa y organizados en una estructura tubular (glándula).Todos tienen la misma orientación (el núcleo base de la gotita de células y mucosidad a la luz de la glándula). Los núcleos son regular sin atipia. |
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| Gracias. Preparación de las palas de la caja de técnica Luzia Aparecida Magalhaes Ribeiro Reis. Laboratorio de Investigación, Departamento Patológica de la FCM-UNICAMP anatomía. Campinas, SP. |
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