BANCO DE IMÁGENES EN ANATOMÍA

Cromomycosis 

Hiperqueratosis y acantosis.   Los fragmentos de piel obtenidas por raspado se cortan en varios planes. Hay un gran engrosamiento de la epidermis por una mayor cantidad de células en la capa de Malpighi (o capa espinosa) , que se llama acantosis . La capa granular , que es justo por encima de la capa de Malpighi y también se espesa, se destaca por los granos de queratohialina, basófilos en el citoplasma de los queratinocitos. El estrato córneo es grueso y contiene numerosas capas de queratinocitos anucleadas. Esto se llama hiperqueratoseortoceratótica . En ciertos casos, estos cambios epidérmicos hiperplásicos se vuelven tan intensa que simulan carcinoma de células escamosas. Por lo tanto, se refiere a veces como la hiperplasia pseudocarcinomatous o seudoepiteliomatosa. Se deben a la inflamación crónica provocada por micosis profunda, en este caso un cromomycosis . Tanto el estrato córneo y la dermis, hay varios microabsceso, en algunas de las cuales se puede observar el agente etiológico. Microabscesos la dermis son comunes en CR y son abrumados o abrazado por la epidermis hiperplásica. Los microabscesos contienen gigantocytes, y pueden considerarse granulomas centro absceso.

El agente etiológico de cromomycosis es un hongo redondeada (por lo tanto una levadura ), que tiene la particularidad de tener propio color parduzco , dispensación tinciones especiales por su comentario. Tiene un diámetro entre 8 y 12 m my se divide por cissiparidade o individual bipartición, observado en varios especímenes usando una ranura ecuatorial en ocasiones da a la célula se parece a un grano de café. Es común para encontrar el hongo en parejas o en grupos, debido a cissiparidade. Los géneros más comunes son Phialophora y Cladosporium .

La cromomicosis ( CM ) es una infección micotica granulomatosa crónica  , de la piel y tejidos subcutáneos  causada por una variedad de hongos cuya principal característica es la formación de pigmentos de color negro;
(hongos dematiaceos ), los mas frecuentemente encontrados son Fonsecaea pedrosoi, Cladosporium carrionii, Phialospora verrucosa , Fonsecaea compactum y con menor frecuencia Wangiella dermatitidis , Rinocladiella aquaspersa y Cladophialophora ajelloi  , estos hongos se caracterizan por la producción de esporas resistentes a los cambios de temperatura , humedad , calor y desecación que son diseminadas por el viento y a partir del hombre o los animales  llegan al suelo como reservorio ( maderas y plantas ) pasando de ahí al hombre por contacto generalmente traumático.

El primer caso fue observado por Pedroso en 1911 en Brasil y Gómez en 1920 quien la denominó dermatitis verrugosa.

Se trata de una enfermedad poco frecuente y no contagiosa  propia de zonas tropicales y subtropicales con lesiones que se localizan habitualmente en zona distal de extremidades aunque puede encontrarse en cualquier área del cuerpo y que se caracteriza clínicamente por lesiones polimorfas , vegetantes, eritematoescamosas o escamocostrosas nodulares o tumorales que se encuentran generalmente en forma de nódulos y placas  aisladas  o agrupadas de superficie irregular  dando lugar a lesiones verrucosas excrecentes que a veces toman forma de coliflor y que pueden crecer por extensión total de las lesiones o por crecimiento excéntrico dejando cicatrices atróficas, la enfermedad varia desde localizaciones cutáneas, hasta formas especialmente viscerales.

EVALUACIÓN INTEGRAL Y ESTRATEGIA TERAPEÚTICA

La CM se desarrolla en un sitio de un traumatismo transcutaneo que vehiculiza la fase saprofitaria del hongo causal. La infección avanza lentamente en el transcurso de  años a medida  que el agente etiológico supervive y se adapta a la condición del huésped, el hongo  adquiere en los tejidos su vida parasitaria, estructuras multicelulares  de gruesas paredes coloreadas de negro, llamadas células muriformes o cuerpos escleróticos (corpúsculos “” fumagoides “”), que se dividen por facetación y nunca por gemación, dichos hongos pueden encontrase libres en el tejido o fagocitados por macrófagos , y son expelidas a la superficie de las lesiones por eliminación transepitelial a través de las fístulas.

La CM en sus inicios se presenta como una papula , pústula o nódulo de evolución lenta a placa verrugosa de superficie irregular con hemorragias superficiales cubierta de costra y escamas  con bordes lesiónales activos con tendencia a la cicatrización retractil dejando zonas atróficas acrómicas o hipocrómicas , suele acompañarse de prurito e hipersensibilidad local , las localizaciones mas características suelen se los M Inferiores y superiores , aunque se han reportado lesiones atípicas en vulva, pene , nariz, cavidad pleural y región ileocecal.
 
La demostración de cuerpos escleróticos pigmentados en preparados de hidróxido de potasio (KOH) de las lesiones confirma el diagnóstico. Anticuerpos específicos en particular antígenos de C carrionii y F pedrosoi han sido relacionados con la extensión de las lesiones en pacientes crónicos.
El diagnóstico de infección se puede realizar hasta un año después de terminada la terapia y puede ser detectado usando una prueba cuantitativa de Elisa.

La biopsia con estudio histopatológico fue el método diagnóstico de elección nuestra atendiendo  a su fiabilidad que en este caso nos muestra hiperplasia seudoepiteliomastosa de la epidermis, inflamación granulomatosa crónica con formación de granulomas no caseificados , presencia de células gigantes tipo Langhans y estructuras levaduriformes redondeadas de pared gruesa birrefringente de doble contorno , informándose como confirmatoria de Cromoblastomicosis Cutánea. Se pueden observar zonas abscedadas con grupos de hongos en su interior.
Las modalidades terapéuticas actuales en dicha entidad, comprenden la escisión quirúrgica en lesiones pequeñas, criocirugía y antifúngicos como Itraconazol o la combinación de dicho antifúngico con la criocirugía.

La dosis recomendada de Itraconazol oscila entre 200 y 400 mg/ día en intervalos que fluctúan entre 6 y 30 meses de tratamiento. Los índices de  curación de pacientes tratados con Itraconazol, criocirugía o combinación de ambos, lamentablemente no son muy altos, reportándose en una casuística de 51 pacientes en un período de 17 años con 31% de curación, 57% de mejoría y 12% de fracaso.

La Criocirugía es ideal cuando se trata de lesiones pequeñas (formas benignas) mientras que los agentes antimicóticos son usados para lesiones grandes (formas moderadas o severas; como en nuestro caso)
Han sido utilizados otros agentes antimicóticos, como Fluorcitosina a menudo con Anfotericina B ó combinado con el Itraconazol y la Terbinafina.

En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el término cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutáneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiáceos. Como sucede en otras micosis subcutáneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como vía de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculación traumática).

Etiología.
Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es difícil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscópico. El micelio, los conidios y las células escleróticas o muriformes son pigmentados, en tonos marrón claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciación de manera relativamente fácil entre especies.

Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis son Fonsecaea pedrosoi, F. compacta, Phialophora verrucosa yCladophialophora (antes Cladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados por Rhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiáceos. De este grupo de agentes el más frecuente es F. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposición, de la madera y del suelo.

Epidemiología.
Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribución cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en países con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algún otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es más común en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia.
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los niños están expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy común en México (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y República Dominicana, en donde el principal agente es F. pedrosoi, y la localización corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcón), el agente principal es C. carrionii, y los principales sitios de infección son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayoría de casos son producidos por F. pedrosoi y P. verrucosa. En Australia y Sudáfrica el agente más común es C. carrionii. Se considera, en general que F. pedrosoi es el agente predominante en zonas de clima cálido y húmedo, y en clima semidesértico, C. carrionii.

Cuadro Clínico.
Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubación y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infección. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos síntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atención médica en las etapas tempranas de la enfermedad.
La mayoría de las lesiones se encuentra en áreas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesión inicial aparece en el sitio de inoculación, y generalmente se trata de una pápula pequeña, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamación y en las escamas se encuentran los microscópicos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en áreas adyacentes, con afección de los vasos linfáticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamación y en la piel se aprecia una coloración rojiza a grisácea. Puede haber diseminación periférica y/o cicatrización en el centro de las lesiones, pero lo más frecuente es que estas crezcan y se agrupen.
Después de varios años, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 - 3 centímetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeñas úlceras de 1 mm de diámetro, que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fúngicas conocidas como “células escleróticas, células muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar”.
Además de la forma verrugosa, existe una segunda forma clínica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesión cicatriza. Si la pared del tórax se encuentra afectada, puede observarse una lesión elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en áreas expuestas a traumatismos, frecuentemente están asociadas a úlceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor fétido.

Lesiones. Imagen: Dr. Rubén López Martínez, Facultad de medicina, UNAM

En la mayoría de casos la infección permanece limitada al sitio de infección inicial. En los casos crónicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evolución. No hay alteración del estado general del paciente. No hay invasión a huesos o músculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminación hematógena.

Diagnóstico diferencial.
Otras enfermedades que pueden manifestarse clínicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en México), sífilis terciaria, tuberculosis cutánea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutánea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatológico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnóstico.

Diagnóstico de laboratorio.
- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biológicos que pueden examinarse en una preparación con hidróxido de potasio. Es relativamente fácil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrón. También se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12 µm, de pared gruesa y pigmentada, con uno o más planos de división, únicas o en grupos.

Células muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen: Dra. Francisca Hernández Hernández, Facultad de Medicina, UNAM

- Cultivo. Cualquiera de los productos biológicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse también el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibiótico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 °C por lo menos seis semanas. Por las características macroscópicas tan similares entre los diferentes agentes causales, es difícil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color varía del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificación depende del tipo de conidiación que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiación que se describen a continuación:

Morfología microscópica

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrópetas.
Phialophora verrucosa. Numerosas fiálides con fialoconidios ovoides.	Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrópetas.

Imágenes: Dra. Francisca Hernández Hernández, Facultad de Medicina, UNAM

Conidiación tipo fialofora. Presenta una célula conidiógena llamada fiálide, en posición terminal o lateral a la hifa. Esta fiálide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la fiálide y son expulsados a través del cuello, acumulándose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unión.

Conidiación tipo rinocladiela o acroteca. Los condióforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la célula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidióforo se producen conidios unicelulares cilíndricos únicos. El conidióforo se elonga simpodialmente para producir más conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidióforo se observan pequeñas cicatrices; en el conidio también queda una cicatriz de unión.

Conidiación tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene función de conidióforo. En la punta se forman dos o más conidios elongados, los cuales a su vez producen más conidios en forma acrópeta formando cadenas largas. El conidio más joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o más cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama “célula en escudo” o ramoconidio.

P. verrucosa presenta casi exclusivamente el tipo de conidiación fialídica (forma fiálides). R. aquaspersa produce conidios de tipo rinocladiela. F. pedrosoi y F. compacta tienen los tres tipos de conidiación, aunque son más abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios). C. carrionii generalmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que también forman fiálides.

Histopatología.
El estudio histopatológico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso piógeno, con abundantes linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos. Las papilas dérmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los casos crónicos. Frecuentemente se observan células muriformes dentro de células gigantes.
El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tinción especial, ya que los elementos fúngicos son muy evidentes debido a su color marrón. En las costras y escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de biopsia de tejido epidérmico y subcutáneo se observan las características células muriformes grandes (4 - 12 µm) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o más septos, de color marrón oscuro.

Corte histológico (HE) mostrando acantosis e hiperqueratosis.

Corte histológico (HE) mostrando células muriformes dentro de células gigantes

Imágenes: Dra. Francisca Hernández Hernández Facultad de Medicina, UNAM

Tratamiento.
Todos los pacientes deben ser sometidos a tratamiento, ya que la curación espontánea es rara.
Ante lesiones pequeñas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpación quirúrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antifúngico pre y postquirúrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia.
Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura clínica y microbiológica, sobre todo con cultivo y estudio histopatológico periódicos.