Existen datos clínicos que nos pueden ayudar a estimar el estado circulatorio de un paciente, tales como la hidratación de piel y mucosas, sensación de sed, perfusión periférica, relleno capilar, nivel de conciencia… Estos datos presentan baja sensibilidad y especificidad para determinar la volemia. Por otro lado, la hipovolemia de un paciente puede ser relativa, como en los casos de disminución de las resistencias vasculares o las situaciones de tercer espacio. Esto obliga a utilizar métodos de medición basados de las presiones de llenado cardiacas, volúmenes telediastólicos, volumen latido o gasto cardiaco.
6.1.-Presión venosa central ¿Predice la respuesta a fluidos?
La presión venosa central (PVC) corresponde a la presión a nivel de cava torácica cerca de su unión con la aurícula derecha (AD) Se ha utilizado desde hace décadas como determinante mayor de la presión de llenado o precarga de ventrículo derecho, y por extensión del volumen latido cardiaco. Su medición se realiza conectando el extremo distal de un catéter venoso (insertado vía yugular interna o subclavia), situado a nivel de vena cava superior, a una columna de agua con el nivel 0 colocado a nivel de la aurícula derecha (línea axilar anterior) con el paciente en decúbito supino. Los valores, tomados al final de la espiración, oscilan entre 2 y 8 mm Hg en condiciones normales.
Sin embargo, como hemos comentado previamente, la correlación entre la presión de llenado y el volumen telediastólico del ventrículo, no es siempre adecuada.
Una revisión reciente concluye que la PVC no debería ser utilizada de forma rutinaria en UCI, quirófano o Urgencias, debido a que no existe asociación entre la presión venosa central y la volemia, y a que no predice la respuesta a la fluidoterapia en una amplia variedad de situaciones clínicas.
En cualquier caso, no se puede descartar que valores extremos de estas medidas estáticas de presión de llenado, puedan predecir de forma grosera la respuesta a fluidoterapia. Por otro lado, la PVC puede tener utilidad para valorar la función del ventrículo derecho en situaciones como el trasplante cardiaco, infarto de ventrículo derecho o embolismo pulmonar agudo.
6.2.-Otros métodos de monitorización
Algo similar a la PVC ocurre con la presión de enclavamiento o en cuña pulmonar, medida mediante el catéter de Swan-Ganz, y que refleja la presión telediastólica de ventrículo izquierdo. Tampoco ha demostrado una correlación adecuada con el volumen telediastólico final de ventrículo izquierdo y, por tanto, su utilidad para estimar la volemia o respuesta a la fluidoterapia es muy limitada.
En los últimos años han surgido métodos de monitorización dinámicos que permiten predecir la respuesta que tendrá un paciente hipotenso ante el aporte de fluidos. Estos métodos se basan en el análisis de la onda de pulso arterial y su variabilidad durante el ciclo respiratorio, o bien en la variabilidad del volumen latido (medido por termodilución, doppler o ecocardiografía) ante una carga de volumen. Esta sobrecarga se puede realizar con la transferencia de sangre desde la parte inferior del cuerpo (extremidades inferiores y área esplácnica) hasta el corazón mediante una maniobra de levantamiento de piernas (passive leg raising) (Fig.7), que supone una sobrecarga de volumen transitoria y reversible que permite valorar la respuesta a dicho volumen sin los inconvenientes de una sobrecarga exógena.
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La hipotensión es un signo de insuficiencia cardiovascular. En algunos casos, los mecanismos compensadores pueden mantener transitoriamente una presión arterial adecuada a pesar una disfunción del sistema.
La hipotensión será consecuencia de un déficit de fluido, de un mal funcionamiento de la bomba, o de una mala distribución del fluido.
En condiciones normales, los distintos componentes del sistema están interrelacionados, de modo que la disfunción de uno de los elementos es compensada por los otros con el fin de mantener una presión arterial adecuada. Como ejemplo, ante un sangrado con pérdida de volumen circulante efectivo, se desencadena como respuesta una vasoconstricción y un aumento de la frecuencia cardiaca.
Cuando la hipotensión da lugar a insuficiencia de órganos, decimos que se ha entrado en situación de shock. El shock es la evidencia de una presión arterial inadecuada o inapropiada para mantener una correcta perfusión tisular, generándose entonces hipoxia celular. Se produce cuando la disfunción de uno de los elementos del sistema cardiovascular no ha podido ser compensada.
Shock = hipotensión arterial + daño orgánico
La forma más simple de clasificar el shock es de acuerdo al fallo primario: fallo de bomba o shock cardiogénico, fallo del sistema distribuidor o shock distributivo, y pérdida del fluido ciculante o shock hipovolémico.
Figura 8.- Clasificación fisiopatológica de los diferentes tipos de shock.
Utilizando un enfoque fisiológico del shock podemos hablar de:
El llamado shock obstructivo se incluye dentro del shock cardiogénico, al caracterizarse por una alteración del llenado cardiaco (taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión) y/o por obstrucción al flujo (embolia pulmonar)
Con frecuencia, una forma primaria de shock coexiste con otra/s, como es el caso de un shock séptico, en el que además del componente distributivo característico, se asocia con frecuencia un componente de hipovolemia (relativa) y afectación miocárdica.
La meta principal del manejo del shock es mejorar el aporte o la utilización de oxígeno a fin de evitar lesiones celulares u orgánicas. Un manejo eficaz requiere el tratamiento etiológico, el restablecimiento de una perfusión adecuada y unas medidas adecuadas de soporte. Las intervenciones se centran en conseguir una presión arterial media adecuada, aumentar el gasto cardiaco, disminuir la demanda de oxígeno y/u optimizar el contenido de oxígeno en la sangre. Para ello se utilizarán terapias dirigidas a la etiología de base (ej.: control de foco infeccioso, control de foco sangrante, terapia de reperfusión coronaria…) junto con la combinación de fluidos, agentes vasoactivos, agentes inotrópicos, hemoderivados, suplementación de oxígeno y/o ventilación mecánica, etc…
La presión arterial baja, o hipotensión, ocurre cuando la presión arterial durante y después de cada latido cardíaco es mucho más baja de lo usual, lo cual significa que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre.
Ver también: presión arterial.
Nombres alternativos
Tensión arterial baja; Presión arterial baja; Presión sanguínea baja; Hipotensión ortostática; Hipotensión mediada neuralmente; Hipotensión posprandial
Causas
La presión arterial que es baja e inconstante para una persona puede ser normal para otra. La mayoría de las presiones arteriales normales están en el rango de 90/60 milímetros de mercurio (mm Hg) hasta 130/80 mm Hg, pero una caída significativa, incluso de sólo 20 mm Hg, puede ocasionar problemas para algunas personas.
Hay tres tipos principales de hipotensión:
- Hipotensión ortostática, incluyendo hipotensión ortostática posprandial.
- Hipotensión mediada neuralmente (NMH, por sus siglas en inglés).
- Hipotensión grave producida por una pérdida súbita de sangre (shock), infección o reacción alérgica intensa.
La hipotensión ortostática es producida por un cambio súbito en la posición del cuerpo, generalmente al pasar de estar acostado a estar parado, y usualmente dura sólo unos pocos segundos o minutos. Si este tipo de hipotensión ocurre después de comer, se denomina hipotensión ortostática posprandial y afecta más comúnmente a los adultos mayores, a aquellos con presión arterial alta y personas con mal de Parkinson.
La hipotensión mediada neuralmente afecta con más frecuencia a adultos jóvenes y niños y ocurre cuando una persona ha estado de pie por mucho tiempo. Los niños generalmente superan este tipo de hipotensión con el tiempo.
La presión arterial baja comúnmente es causada por fármacos como los siguientes:
- Alcohol.
- Ansiolíticos.
- Ciertos antidepresivos.
- Diuréticos.
- Medicamentos para el corazón, entre ellos los que se utilizan para tratar la hipertensión arterial y la cardiopatía coronaria.
- Medicamentos utilizados para cirugía.
- Analgésicos.
Otras causas de presión arterial baja incluyen las siguientes:
- Diabetes avanzada.
- Anafilaxia (una respuesta alérgica potencialmente mortal).
- Cambios en el ritmo cardíaco (arritmias).
- Deshidratación.
- Desmayo.
- Ataque cardíaco.
- Insuficiencia cardíaca.
- Shock (ocasionado por infección grave, accidente cerebrovascular, anafilaxia, hemorragia o ataque cardíaco).
Síntomas
Los síntomas pueden abarcar:
- Visión borrosa
- Confusión
- Vértigo
- Desmayo (síncope)
- Mareo
- Somnolencia
- Debilidad
Pruebas y exámenes
El médico lo examinará y tratará de determinar lo que está causando la presión arterial baja. Se vigilarán los signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial) con frecuencia. Quizá necesite permanecer en el hospital por un tiempo.
El médico hará preguntas como las siguientes:
- ¿Cuál es su presión arterial normal?
- ¿Qué medicamentos toma?
- ¿Ha estado comiendo y bebiendo normalmente?
- ¿Hay tenido cualquier enfermedad, accidente o lesión recientemente?
- ¿Qué otros síntomas tiene?
- ¿Se desmayó o disminuyó su lucidez mental?
- ¿Se desmaya o presenta mareos al pararse o sentarse después de estar acostado?
Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:
- Pruebas analíticas del metabolismo básico.
- Hemocultivos para verificar la presencia de infección.
- Conteo sanguíneo completo ( ), incluyendo .
- ECG.
- Análisis de orina.
- Radiografía del abdomen.
- Radiografía del tórax.
Tratamiento
La hipotensión en una persona sana que no causa ningún problema generalmente no requiere tratamiento.
Si usted tiene signos o síntomas de presión arterial baja, quizá necesite tratamiento, el cual dependerá de la causa de ésta. La hipotensión severa causada por un shock es una emergencia médica. A usted se le puede administrar sangre por vía intravenosa, medicamentos para incrementar la presión arterial y mejorar la fuerza cardíaca, al igual que otros medicamentos, como antibióticos. Para mayor información, ver el artículo sobreshock.
Si presenta hipotensión ortostática causada por medicamentos, el médico puede cambiar la dosis o cambiar a un medicamento diferente. NO deje de tomar ningún medicamento antes de consultarlo con el médico. Otros tratamientos para la hipotensión ortostática abarcan el incremento de los líquidos para tratar la deshidratación o usar medias elásticas para elevar la presión arterial en la parte inferior del cuerpo.
Aquellas personas con hipotensión mediada neuralmente deben evitar los desencadenantes, como permanecer de pie por un período prolongado. Otros tratamientos abarcan tomar mucho líquido e incrementar la cantidad de sal en la dieta (Se le debe preguntar al médico acerca de las recomendaciones específicas). En los casos graves, se pueden prescribir medicamentos como fludrocortisona.
Grupos de apoyo
Pronóstico
La presión arterial baja generalmente se puede tratar de manera efectiva.
Posibles complicaciones
- Shock
- Lesión por caídas debido a los desmayos
Las caídas son particularmente peligrosas para los adultos mayores. Las lesiones relacionadas con caídas, como una fractura de cadera, pueden tener un impacto dramático en la calidad de vida de una persona.
La hipotensión severa priva al cuerpo de oxígeno, lo cual le causa daño al corazón, el cerebro y otros órganos. Este tipo de hipotensión puede ser potencialmente mortal si no se trata de inmediato.
Cuándo contactar a un profesional médico
Cuando tenga síntomas de una caída en la presión arterial, debe sentarse o acostarse inmediatamente o levantar los pies por encima del nivel del corazón.
Si la presión arterial baja hace que una persona se desmaye (quede inconsciente), busque tratamiento médico inmediato o llame al número local de emergencias (como 911 en los Estados Unidos). Si la persona no está respirando o no tiene pulso, inicie la RCP.
Llame al médico inmediatamente si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
- Heces oscuras o de color marrón.
- Dolor torácico.
- Vértigo o mareo.
- Desmayos.
- Fiebre superior a 101º F (38.3º C).
- Latidos cardíacos irregulares.
- Dificultad respiratoria.
- Ardor al orinar u otros síntomas urinarios.
- Tos con flema.
- Incapacidad para comer o beber.
- o prolongados.
Prevención
Si usted tiene hipotensión arterial, el médico puede recomendarle ciertas medidas para prevenir o reducir los síntomas, lo cual puede abarcar:
- Evitar el alcohol
- Evitar permanecer de pie por mucho tiempo (si presenta hipotensión mediada neuralmente)
- Tomar mucho líquido
- Incorporarse lentamente después de estar sentado o acostado
- Usar medias de compresión para incrementar la presión arterial en las piernas
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