| La coagulación La muestra para la realización de las pruebas de coagulación se extrae habitualmente en tubos que llevan un aditivo llamado Citrato que impide que la sangre se coagule (suelen tener tapón de color azul). Este aditivo no se usa habitualmente para el hemograma porque altera sus resultados. Estas pruebas sirven para medir la capacidad que tiene la sangre para formar coágulos, al medir el tiempo que tardan en formarse en función de unas sustancias que se añaden a la sangre. Están diseñadas para detectar a personas que tienen una especial tendencia a sangrar, ya sea de forma congénita (hemofilias por ejemplo) o adquirida (por ejemplo trastornos de la alimentación graves o enfermedades del hígado). Habitualmente se realizan unas pruebas de despistaje: Tiempo de Protrombina o tiempo de Quick (TP ó PT). Mide la actividad de los factores de la coagulación VII, X, V, II y fibrinógeno. INR: es un derivado del TP que se utiliza para el control del tratamiento anticoagulante oral. Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa ó aPTT) o tiempo de Cefalina (TC). Mide la actividad de los factores de la coagulación XII, XI, IX, VIII, X, V, II y fibrinógeno. Tiempo de Trombina (TT). Mide la cantidad y función del fibrinógeno. Si los resultados de estas pruebas no son normales, suelen hacerse también otras más complejas para la investigación de los factores de la coagulación o la búsqueda de inhibidores. |
| Fisiología de la hemostasia La hemostasia constituye un proceso que conduce a la formación del trombo hemostático, y conceptualmente, puede ser dividida en tres apartados: fase vascular, fase plaquetaria y coagulación plasmática. La compleja interacción de este bien balanceado sistema, puede ser perturbada por una alteración sistémica o por una intervención terapéutica, por lo que es esencial que el clínico implicado en el cuidado de enfermos críticos conozca la fisiología normal de la hemostasia En condiciones normales, el endotelio funciona como una superficie inerte para los factores hemostáticos que circulan por el interior del vaso. Cualquier alteración de la pared endotelial, puede conducir a la activación de la coagulación y de sus sistemas reguladores. La lesión vascular puede ocurrir de forma directa o indirecta . Inicialmente, cuando el endotelio vascular es dañado, responde con una vasoconstricción local inducida por la serotonina liberada por las plaquetas. La exposición de las fibras de colágeno del subendotelio subyacente, atraen las plaquetas circulante que se adhieren al colágeno tratando de cerrar el defecto endotelial y experimentando cambios metabólicos significativos, que promueven la continuidad de la hemostasia Las plaquetas poseen en su superficie moléculas de adhesión pertenecientes a la familia de las integrinas, que sirven como receptores para varias sustancias que participan en la adhesión y agregación plaquetaria, como el factor de von Willebrand (FvW) y el Fibrinógeno (FIB). Bien por su adherencia al colágeno, por contacto con la Trombina (TB), o por acción del Factor activador de plaquetas (PAF) producido por Monocitos/Macrófagos (MON/MF) y Polimorfonucleares (PMN); las plaquetas activan su metabolismo produciendo ADP, serotonina y Ca++ de los gránulos densos, y otras sustancia pro y anticoagulantes de sus gránulos alfa. Paralelamente se activa la vía de la Fosfolipasa A2 (FA2) que libera Ácido Araquidónico (AcA). Este AcA, es metabolizado por la Ciclooxigenasa dando lugar a una serie de endoperóxidos cíclicos, que en el endotelio formarán Prostaciclina (PGI) de efecto antiagregante plaquetario; y en las plaquetas por acción de la Tromboxano sintetasa darán lugar a Tromboxano A2 (TxA2), potente agregante plaquetario y vasoconstrictor local. Igualmente el AcA por acción de la Lipooxigenasa produce metabolitos de la familia de los Leucotrienos , que son activadores de PMN y MF ( En este proceso de activación, las plaquetas cambian su estructura discoidea a una forma esférica, con extensión de pseudópodos y contracción interna de su sistema cotráctil de actina-miosina, tras la liberación de Ca++ y generación de Prostaglandinas (PG). De esta forma se presentan en el trombo plaquetario. En resumen, las plaquetas estimuladas en su adhesión al subendotelio, por TB y PAF, liberan Ca++ que activa el sistema de acoplamiento actina-miosina. El TxA2 moviliza e implica otras plaquetas circulantes; y estas reacciones liberan el contenido de los gránulos densos - secreción- que inician fenómenos similares en cadena en las plaquetas circundantes. Posteriormente se exponen los receptores para el FIB y las plaquetas comienzan su agregación para formar el trombo. Este tapón primario ha de ser estabilizado por el depósito de fibrina, producto final de las cascadas de coagulación que constituyen la fase plasmática La fase plasmática de la coagulación comienza por la activación de los factores del sistema de contacto: Factor XII (FXII), XI (FXI), IX (FIX). Prekalicreina (PK) y Kininógeno de alto peso molecular (HMWK), estos últimos dando lugar a Kalikreina (KK) y Kinina (K) respectivamente. Todos esto factores constituyen la vía intrínseca de la coagulación, ya que sus componentes están en el plasma. La vía extrínseca comienza por la expresión de Factor tisular (FT) que activa al factor VII (FVII) Ambas vías desembocan en la vía común con activación del factor X (FX), que en presencia de Factor V y Ca++ transforman la Protrombina(PTB) en TB, y esta a su vez el FIB en monómeros de Fibrina y Fibrinopéptidos A y B. El factor XIII (FXIII), activado por la TB y el FXII, estabiliza los monómeros solubles en polímeros de fibrina estables e insolubles Como vemos en la Fig 1, las serin-proteasas de la coagulación se activan con el concurso de cofactores - FV, Ca++ y Factor VIII- por ambas vías, por un mecanismo de cascada cuyo producto final es la red de fibrina, que junto con las plaquetas formarán el trombo hemostático definitivo Paralelamente a las serin-proteasas integrantes de las vías de coagulación, existen una serie de proteínas inhibitorias de la coagulación que tratan de mantener un equilibrio estable, cuyo producto final es la fluidez sanguínea y el mantenimiento de la circulación. Así, para la vía extrínseca se conoce un inhibidor del factor tisular (FTPI) producido en el endotelio, que tratará de regular dicha vía. Igualmente el endotelio produce Trombomodulina (TRM), encargada de modular la acción de la TB, la cual activa la Proteína C (PC) que junto con su cofactor Proteina S (PS), ejercen acción anticoagulante y profibrinolítica. También se ha descrito un inhibidor endotelial de la PC (IPC) que regularía este mecanismo anticoagulante Otro sistema inhibitorio de la coagulación lo constituye el grupo de las antiproteasas, entre las que destacan la Antitrombina-III (AT-III), el Cofactor II de la heparina (CII-H), alfa2-Macroglobulina (alfa2-M), alfa1-Antitripsina ( alfa1-AT) y C1-inhibidor de la esterasa (C1-INH) La AT-III es un inhibidor progresivo de gran parte de las enzimas que intervienen en la coagulación-fibrinolisis: TB, Factores X, IX, XI , XII y Plasmina (PLM), además de la KK y el C1-INH. La alfa2-M es un inhibidor de menor importancia. La alfa1-AT es un débil inhibidor de la TB y KK. El C1-INH es un potente inhibidor de la vía de contacto de la coagulación, además de inhibir la cascada del complemento, la fibrinolisis y la estimulación de MON/MF, PMN y células endoteliales El trombo de fibrina y plaquetas formado por cualquiera de los mecanismos descritos, tiene una función temporal en la reparación de la lesión vascular. Además, el coágulo de fibrina debe ser controlado por el sistema fibrinolítico, para evitar el desarrollo de una trombosis difusa. El sistema fibrinolítico se pone en marcha, por sus activadores tisulares y plasmáticos El Activador tisular del plasminógeno (t-PA), el activador tipo Urokinasa (u-PA) y los factores del sistema de contacto- fundamentalmente FXII y KK- convierten el Plasminógeno (PLG) en PLM. La PLM también puede ser producida por agentes exógenos como Estreptokinasa (STK), Activador tisular del Plasminógeno recombinante (rt-PA), y Urokinasa (UK). La PLM actúa tanto sobre la fibrina como sobre el FIB, dando lugar a Productos de degradación de FIB y fibrina, como fragmentos X, Y, D, E, Dímero D etc, denominados en su conjunto con el nombre de PDFs. La PLM tiene además otros efectos añadidos, como activación del FVIII, hiperagregabilidad plaquetaria, consumo de alfa2-M, y de múltiples factores de la coagulación como PTB, factores VIII, IX, V, VII, FXIII y X; y junto con el FXII, activación de ambas vías del Complemento con el consiguiente efecto quimiotáctico y activador de los PMN, y liberación de proteasas, radicales libres de O2 y Leucotrienos por los mismos El sistema fibrinolítico está a su vez regulado por inhibidores fisiológicos de la fibrinolisis, entre los que destacan el Inhibidor del activador tisular del Plasminógeno (PAI-1) y la alfa2-Antiplasmina (alfa2-AP). El primero anula selectivamente la actividad del t-PA, siendo modulado a su vez por la PC y PS que inhiben su producción. La alfa2-AP inhibe de forma selectiva la aparición de PLM libre formando complejos PLM- alfa2-AP De lo antes expuesto, podemos deducir que el organismo dispone de una serie de mecanismos anticoagulantes y procoagulantes en actividad continua, aunque con claro predominio de los primeros. Cualquier agresión externa o interna al endotelio, puede provocar la inclinación de la balanza en sentido de predominio de los sistemas procoagulantes, y desencadenar mecanismos que conducen a una CID en el sentido que se definía previamente: trombosis microvascular y de grandes vasos junto con fibrinolisis y hemorragia, que pueden conducir al FMO |
TIEMPO DE PROTOMBINA.
Es un examen que mide el tiempo de coagulación extrínseco del plasma, los factores V, VII , X, II (protombina) y I (fibrinógeno).
El tiempo de protombina se prueba para evaluar trastornos de la coagulación sanguínea, usualmente sangrado. Es un examen de tamizaje amplio para muchos tipos de trastornos del sangrado.
Reactivos:
- Solución de cloruro cálcico 0,025 mol/l sino trae calcio la tromboplastina.
- Plasma pobre en plaquetas.
- Suspensión de tromboplastina hística de cerebro de conejo normal.
Para verificar la calidad y sensibilidad del preparado comercial se compara con el patrón de referencia internacional respecto del patrón que se consideran de valor 1´0.
Técnica:
1. En dos tubos de hemólisis se introducen 0,2 ml de solución de tromboplastina previamente incubando de 10 a 15 minutos a 37 º.
2. A cada uno añadir 0,1 ml de plasma en plaquetas problema y testigo, al mismo tiempo que se dispara el cronómetro.
3. Anotar el tiempo en segundos que tardo en aparecer el coágulo.
Cálculos:
Si la tromboplastina es adecuada el valor correspondiente al plasma testigo está entre 12 – 14 segundos.
El tiempo de QUICK del paciente puede expresarse:
· En segundos
· En tanto por ciento (%) con respecto al testigo normal
· Puede expresarse en proporción, dividiendo el tiempo del plasma problema por el tiempo del testigo o control, esto se denomina Ratio o Razón.
· IRN ( Razón Normalizada Internacional ). Es muy utilizada ya que puede ser comparada entre los laboratorios:
INR = (Ratio)ISI
Valor normal de INR 0,9 – 1.15
Valores normales:
El rango normal es de 11 a 13,5 segundos (el concepto de "normal" varía según el laboratorio).
Para una persona con terapia anticoagulante completa, el TP debe ser de 2 a 3 veces el valor de "control" del laboratorio.
El aumento en los tiempos TP pueden ser indicio de:
· Obstrucción del conducto biliar
· Cirrosis
· Terapia con cumadina (warfarina)
· Deficiencia del factor VII
· Deficiencia del factor X
· Deficiencia del factor II (protrombina)
· Deficiencia del factor V
· Deficiencia del factor I (fibrinógeno)
Observaciones:
La coagulación resulta de una secuencia (cascada) de reacciones que involucran los factores de coagulación, por ejemplo el factor I y el factor II. Algunos de estos factores tienen otros nombres como, por ejemplo, Factor I (fibrinógeno), Factor II (protrombina) y Factor XII (factor Hageman).
Estas proteínas se producen en el hígado y se segregan en la sangre y algunos de estos factores (es decir, II, VII, IX y X) requieren vitamina K para su síntesis. La sustancia química cumadina (warfarina) es un medicamento anticoagulante usado regularmente que actúa inhibiendo la enzima que requiere vitamina K en el hígado, la cual impide la formación de algunos de los factores coagulantes, inhibiendo de esta manera la coagulación.
La secuencia de coagulación se inicia cuando los factores de coagulación entran en contacto con el tejido dañado y cada reacción del factor de coagulación activa la próxima reacción. El producto final de la cascada es elcoágulo de fibrina (coágulo de sangre).
El factor X se puede activar por medio de dos secuencias separadas de reacciones químicas. A los factores involucrados en las dos secuencias se les llama el sistema intrínseco y extrínseco. El primero involucra la activación de los factores de Hageman por medio del tejido que normalmente no se encuentra en contacto con la sangre, seguido por el funcionamiento secuencial de los factores XI, IX y X, en presencia del VIII.
El segundo simplemente involucra la activación del factor VII por tromboplastina (también llamado factor tisular), que es una proteína liberada de las membranas de los tejidos dañados.
El TP se utiliza para evaluar la suficiencia del sistema extrínseco y la ruta frecuente en la coagulación; además, mide la capacidad de coagulación de los factores I (fibrinógeno), II (protrombina), V, VII y X. Igualmente, cuando cualquiera de estos factores está presente en cantidades deficientes, el TP se prolonga.
Factores que intervienen:
Terapia anticoagulante (heparina, warfarina).
El aumento en la masa de glóbulos rojos que conduce a un exceso de anticoagulante en el suero (del anticoagulante en el tubo utilizado para tomar la muestra), produciendo un TP prolongado artificialmente.
La prueba TTPA es un procedimiento de screening universalmente aceptado que se utiliza para detectar anomalías en el sistema intrínseco de coagulación. Puede utilizarse para detectar deficiencias de los factores II, V, VIII, IX, X, XI y XII, pero es insensible al factor plaquetario 3.
Además puede utilizarse para detecta el anticoagulante de Lupus y se recomiendo para controlar el tratamiento con heparina ya que en sensible a la presencia de ésta. La prueba TTPA no se recomienda para controlar el tratamiento con anticoagulante orales, ni es sensible a la disfunción plaquetaria.
Esas afecciones se controlan mejor mediante un test de tiempo de protrombina o un test de tiempo de hemorragia, respectivamente.
Material y reactivos:
- Fosfolípidos purificados (porcino y pollo); contiene sílice micronizado (activador), tampón, estabilizador y conservantes.
- Cloruro cálcio, 0,025 M.
- Reactivos de control.
- Instrumentación para coagulación.
- Micropipetas.
Muestra:
Plasma citratado.
Técnica:
1. Calentar previamente a 37º un volumen suficiente de cloruro cálcico.
2. Marcar un tubo de ensayo para cada muestra (paciente y control). Se recomiendan muestras duplicadas para asegurar la exactitud.
3. Pipetear 0,1 ml de muestra y controlar a 37º durante 5 minutos.
4. Tras la activación, pipetear inmediatamente 0,1 ml de cloruro cálcico previamente calentado en cada tubo y comenzar simultáneamente a cronometrar para la detección del coágulo.
5. Registras el tiempo, en segundos, necesario para la detección del coágulo.
Valores normales:
Los tiempos de coagulación dependen de numerosos factores, entre los que se incluyen la temperatura, la calidad del agua, el pH, la carga iónica, el sistema de test, el anticoagulante, la toma de muestras, la conservación de muestras y la población de pacientes. Cada laboratorio ha de establecer límites específicos normales para cada test.
TTPA: de 25 a 35 segundos
Los pacientes que reciben terapia anticoagulante: 1,5 a 2,5 veces los valores de control
El TTPA prolongado puede ser indicio de:
· Cirrosis
· Anticoagulante para lupus
Observaciones:
Con frecuencia, este examen se realiza en personas que pueden tener problemas de sangrado. De ser así, el riesgo de sangrado y hematomas es un poco mayor que para las personas que no presentan este problema.
Explora la fase final de la cascada de coagulación.
Consiste en añadir un exceso de trombina al plasma para conseguir la transformación de fibrinógeno en fibrina.
Reactivos:
- Plasma pobre en plaquetas.
- Testigo normal o pool de plasma (la mezcla de 5 a 10 plasmas normales).
- Reactivo de trombina restituida extemporáneamente
Muestra:
Plasma problema.
Técnica:
1. Recoger, la sangre sobre citrato y centrifugar a 3.000 r.p.m. 10 minutos para obtener el plasma.
2. Poner en un tubo 0,2 ml de plasma.
3. Colocarlo a baño maría 2 minutos a 37º.
4. Añadir 0,2 ml de trombina cálcica no incubada y pone en marcha el cronómetro.
5. Anotar el tiempo de coagulación.
6. Se hace el ensayo por triplicado y se hace la media.
7. Se hace la prueba también con un patrón normal.
Interpretación:
Los valores normales son de 15 a 20 segundos.
Diferencias de 5 segundos respecto al tiempo del plasma testigo son significativas.
El tiempo de trombina está alargado en personas que toman heparina o que tienen deficiencia de fibrinógeno o una anomalía cualitativa del mismo.
En los pacientes heparinizados puede resultar útil realizar la prueba de reptilase. En ella se utiliza un veneno de serpiente (reptilase – R), que activa el paso de fibrinógeno a fibrina sin necesidad de que actúe la trombina.
La enzima de reptilase obtenida de veneno de serpiente Bothroxatrox coagula el fibrinógeno de forma similar a la trombina, pero es insensible al efecto de la heparina.
Reactivos:
- Plasma pobre en plaquetas.
- Tampón veronal – acetato.
- Solución de reptilase.
Muestra:
Sangre citratada,
Técnica:
A 0,2 ml de plasma pobre en plaquetas se añade 0,1ml de tampón veronal acetato.
Una vez incubado a 37 ºC se añade 0,1 ml de reptilase-R ,disparar el cronometro y medir el tiempo de coagulación siempre frente a un testigo.
Interpretación:
Ante un paciente que sangra teniendo el recuento de plaquetas y el tiempo de sangría normales hay que considerar un defecto en cualquier factor de coagulación.
Mediante la realización del TTPA , TP, TT a partir de estos se puede conocer si afecta a la vía intrínseca, vía extrínseca o común. Para estar seguros se realizan nuevamente las pruebas, pero mezclando a parte iguales el plasma problema con el plasma normal, dejando incubar la mezcla a 37º durante 13 minutos.
Si el tiempo de coagulación de la mezcla es similar al del control puede asegurarse que el déficit ha sido corregido por el exceso de factores que ha aportado el plasma normal, si por el contrario, no se corrige el tiempo habrá presencia de anticoagulantes.
Existen plasmas comerciales exento de cada uno de los factores que se emplea para localizar el efecto concreto de un factor, ya que al mezclarlo con el plasma problema no se corrige el tiempo de coagulación.
Hay diversas técnicas, muchas de ellas colorimétricas, para dosificar los factores, ya que el padecimiento puede ser severo o moderado en función del % del factor.
Por ejemplo:
- Factor VIII < 1% à este paciente tendría una hemofilia grave.
- Factor VIII > 5% à este paciente tendría una hemofilia leve.
Diferentes casos:
1. Si el TTPA está muy alargado y el TP está normal, debe pensarse de nuevo en el factor VIII. La segunda alteración en frecuencia es el factor IX. Si ambas están normales se investiga el factor XI y en último lugar se investiga el factor XII que es un defecto que no producen patología hemorrágicas y es por tanto un hallazgo en el laboratorio.
2. Cuando el TTPA es normal, pero el TP es alargado debe dosificarse el factor VIII ya que es el único que afecta exclusivamente al TP.
3. El alargamiento simultáneo del TTPA y TP estando el TT normal, se investiga primero el factor X, el factor V y la cantidad de protrombina. Estos 3 factores son los que afectan a ambas vías por encontrarse en la vía común.
4. Si el TT es alargado el tiempo de reptilase es normal lo primero que se hace es dosificar el fibrinógeno y dosificar los PDF (producto de degradación del fibrinógeno).
La dosificación de factor por sustrato colorimétrico tiene la ventaja sobre los métodos inmunológicos de valorar exclusivamente el factor funcional, mientras que en caso de coagulopatía en el que existen el factor, pero este es biológicamente inactivo la prueba inmunológica sería positiva ya que detecta cantidades del factor aunque este no funcione.
El sustrato cromogénica no es más que un sustrato sintético con una secuencia peptídica similar a la del factor que sería atacado por una enzima – factor, que es la que queremos dosificar y cuyo producto es un compuesto coloreado (pNa), fácilmente detectable a simple vista o espectrofotométricamente, mediante el uso de una curva de calibración podemos transformar las unidades en % de actividad de una enzima – factor dado.
Ejemplo de determinación de algunos factores:
Se basa en que actúa como cofactor potenciador en el paso X a factor Xa por tanto debe haber una proporción lineal entre la cantidad de factor Xa y el contenido del factor VIII, siempre que el resto de los factores se hallen en exceso.
2. Dosificación del factor XIII:
Se trata del factor estabilizador de la fibrina. Actúa activado por la trombina en presencia de Ca2+, generándose puente cruzados en el coágulo de fibrina haciéndolo más resistente.
Un coágulo bien estabilizado no es soluble en urea 5 M o ácido monocloro acético 1%. El ensayo consiste comprobar si el coágulo es soluble en una de las dichas disoluciones.
Interpretación: si se disuelve en un tiempo de 10 a 15 minutos existe un déficit grave del factor XIII. Normalmente el coágulo persiste 24 horas o más.
3. Dosificación del fibrinógeno:
Se realiza con mucha frecuencia y existen diversos métodos para cuantificarlo.
- Método ponderal:
1. Se regula el fibrinógeno contenido en un volumen determinado de plasma.
2. El coágulo se lava con agua destilada, alcohol y éter.
3. Se seca en estufa a 10º durante 1 hora.
4. Posteriormente se pesa.
5. Mediante cálculos se haya la cantidad de fibrinógeno en gramos/l.
- Método de Stirland o precipitación por calor:
Se lee la absorbancia a 620 nm del problema frente al blanco. Se utiliza la escala de Mac – Farland para la turbidez y se calcula la cantidad de fibrinógeno sabiendo que cada unidad de Mac – Farland corresponde a 44 mg/dl de fibrinógeno.
Existe una modificación que consiste en medir microscópicamente la altura que alcanza el precipitado del fibrinógeno en un capilar mediante un ocular con escala graduada.
- Método del tiempo de coagulación Von Clauss:
Se basa en el hecho de que en un plasma con exceso de trombina en el tiempo de coagulación es inversamente proporcional a la tasa de fibrinógeno.
Si aumenta el tiempo à disminuye el fibrinógeno.
El tiempo que tarda en formarse el coágulo se traslada a una recta de calibración donde se obtiene la tasa de fibrinógeno.
Interpretación: el valor normal del fibrinógeno varía entre 2 y 4 gramos/l. Se considera hipofibrinogenemia valores por debajo de 1,5 gramos/l y consideraremos hiperfibrinogenemia por encima de 6 gramos/l.
TIEMPO DE SANGRÍA.
Es un examen que mide la velocidad a la cual se cierran los vasos sanguíneos pequeños para detener el sangrado(la condición de los vasos sanguíneos) y la función plaquetaria.
La prueba para determinar el tiempo de sangrado se utiliza para evaluar los factores vasculares (vasos sanguíneos) y plaquetarios asociados con la hemostasia (formación de coágulos de sangre). Cuando ocurre una lesión vascular, la primera respuesta hemostática es la contracción espástica de los vasos lacerados. A continuación, las plaquetas se adhieren a la pared del vaso en la zona lacerada en un intento por taponar el orificio. El fracaso de cualquiera de los dos procesos se traduce en un tiempo de sangrado prolongado.
v MÉTODO IVY:
Consiste en efectuar una pequeña herida en el antebrazo y medir el tiempo que tarda en dejar de sangrar.
Material y reactivos:
- Simplate: cada dispositivo es suficiente para una o dos determinaciones simultáneas para el tiempo de la sangría; empaquetado individualmente para asegurar la esterilidad.
- Esfigmomanómetro.
- Cronómetro con segundero.
- Discos de papel Whatman o equivalente.
- Algodón.
- Alcohol.
- Apósito en forma de mariposa.
Procedimiento:
1. Se sienta al paciente con el brazo en posición supina, sobre un soporte firme. Se escoge un área en la parte muscular en el antebrazo, distal a la fosa antecubital, evitando venas superficiales, cicatrices, y contusiones.
2. Limpiar con algodón y alcohol y dejar secar al aire, por lo menos 30 segundos. Si es necesario se afeita ligeramente el área.
3. Colocar el manguito del esfigmomanómetro en la parte superior del brazo.
4. Sacar el dispositivo simplate del plástico y rompa el botón blanco de seguridad en el lado opuesto al gatillo, girándolo. No tocar el gatillo, ni la ranura de la cuchilla.
5. Inflar el esfigmomanómetro hasta 40 mmHg de presión.
6. Colocar el dispositivo firmemente sobre el antebrazo sin hacer opresión excesiva. Deben hacerse las incisiones consistemente, puede ser de forma vertical o paralela al pliegue del codo. Una incisión horizontal da un tiempo de sangría más prolongado que una incisión vertical.
7. Oprimir el gatillo y simultáneamente poner en marcha el cronómetro.
8. Después de 30 segundos al absorber la sangre con papel de filtro, sin tocar el borde de la incisión ( para no alterar el tapón plaquetario). Continuar absorbiendo la sangre cada 30 segundos hasta que esta ya no manche el papel de filtro, seguidamente detener el cronómetro.
9. Quitar el manguito, limpiar el brazo y aplicar un apósito en la incisión. Aconsejar al paciente que mantenga el apósito durante 24 horas..
10. Se anota el tiempo que tarda en cesar la hemorragia, esto es lo que corresponde al tiempo de sangría.
La medida de VSG no en un test que mida una magnitud definida de la sangre (como sería la concentración de fibrinógeno), sino un fenómeno físico no completamente conocido. Básicamente, los factores que afectan a la sedimentación de los eritrocitos, incluyen el tamaño y número de las células, la viscosidad del plasma y las fuerzas repelentes entre las cargas negativas de la superficie eritrocitaria.
Se distinguen tres fases en el proceso de la sedimentación. La primera es la fase de agregación que refleja el periodo en el cual los eritrocitos forman “rouleaux” (rosarios o cadenas de hematíes), la segunda fase es la formación de esferas de agregados de tamaño uniforme y, posteriormente, la tercera fase es la sedimentación de las esferas de agregados, también llamada de decantación o de precipitación, en la parte inferior del tubo (1,2).
La carga negativa, proporcionada por las moléculas de ácido siálico de la
membrana celular, actúa como repelente para los demás hematíes. Por otra parte, los
eritrocitos se atraen mediante fuerzas de van der Waals. En un medio isotónico, ambas
fuerzas se neutralizan cuando los eritrocitos están a una distancia de 103 nm, alineados
en paralelo por su parte plana; distancia que puede aumentar o disminuir en función de
que la concentración de electrolitos disminuya o aumente, respectivamente. En
presencia de electrolitos, el fibrinógeno y otras globulinas, neutras o cargadas
negativamente y de adecuado tamaño (>100 nm), pueden formar puentes entre los
eritrocitos, anulando esta fuerza de repulsión y permitiendo la formación de rosarios o
cadenas de eritrocitos (“rouleaux”); algo que no ocurre en un medio sin electrolitos (e.g.
sacarosa) o en suero.
Tras la formación de las cadenas de eritrocitos, éstas forman esferas de tamaño uniforme que contiene tanto a los eritrocitos como a las macromoléculas que los mantienen unidos. Finalmente, las esferas formadas comienzan a precipitar o sedimentar. Esto explica por qué un aumento del hematocrito no induce un aumento de la VSG, sino al contrario: la formación de agregados esféricos esta limitada por la disponibilidad de fibrinógeno u otras macromoléculas plasmáticas capaces de formar puentes entre los eritrocitos.
Diferentes estímulos pueden producir un aumento en la producción de diversas
citoquinas. La IL-1 y la IL-6 estimulan posteriormente a los hepatocitos para que
sinteticen diversas proteinas que se conocen como reactantes de fase aguda. Algunos
aumentan a partir de las 8 horas (proteina C reactiva) alcanzando el máximo en 24 horas
y otros (fibrinógeno) aumentan lentamente alcanzando el máximo en 1-2 semanas. Hay
varios tests de laboratorio para medir la respuesta de fase aguda (3):
· VSG: simple y barato pero le influye la anemia y aumenta sobre todo con el fibrinógeno, alfa-2-macroglobulina y inmunoglobulinas que aumentan lentamente. Por otro lado se debe procesar en sangre fresca.
· Viscosidad plasmática: no influida por la anemia ni por el almacenado de la muestra si se centrifuga pronto. Detecta los cambios más lentos de las proteinas de fase aguda igual que la VSG. Su determinación automática es compleja, cara y poco extendida.
· Proteína C reactiva: aumenta antes de nivel y se puede procesar en suero almacenado. Una elevación moderada puede darse en infecciones virales, artritis reumatoide y neoplasias. Una elevación muy alta es sugestiva de infección bacteriana. De todas maneras es una técnica cara, no se diferencian claramente los valores patológicos, los resultados no son mas que sugestivos y no definitivos para un diagnóstico.
· IL-6: muy sensible, se eleva rápidamente en infecciones agudas. Se hace por ELISA y no es práctico.
Actualización metodológica
Aunque la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC-IUPAC) ha
redefinido su nombre y aboga para que se le denomine “longitud de la reacción de
sedimentación en sangre” (length of sedimentation reaction in blood), en esta guía
seguiremos utilizando la denominación clásica.
Fue Alf Westergren, en 1921, quién demostró la utilidad de la técnica para predecir el diagnóstico y seguir la evolución de los pacientes afectos de tuberculosis. Este autor fue el que describió la técnica (4). Los comités internacionales de hematología International Council for Standardization in Haematology (ICSH) (5) y el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCLLS) (6) de EEUU reconocen la técnica de Westergren como método de referencia en la actualidad.
El ICSH (5) y el NCCLS (6) han publicado recomendaciones para:
1.- Establecer una jerarquía de métodos frente a los cuales deben compararse los nuevos
métodos y analizadores que salgan al mercado. Así se establece la siguiente
clasificación:
1.1- método de referencia
1.2- método estándar
1.3- método seleccionado
Para realizar el método de referencia debe hacerse con pipetas de Westergren de vidrio de 200 mm, debe usarse el EDTA como anticoagulante y las muestras han de tener un hematocrito de 0.35 o inferior. Para el método estándar pueden usarse pipetas de vidrio o plástico del tipo Westergren y debe hacerse con EDTA como anticoagulante. El método seleccionado, que es el que vamos a evaluar o probar para su utilización en
rutina, debe proporcionar unos resultados equivalentes al método estándar (7).
2.- Establecer un protocolo para la evaluación de los métodos a estudiar y definir los
límites para que dicho método, tecnología o analizador sea aceptable.
3.- Realizar control de calidad tanto interno como externo mediante la participación en
los programas pertinentes.
Control de Calidad
· Muestra
Dependiendo del analizador utilizado se usarán contenedores específicos que por vacío diluyen cuatro partes de sangre por una parte de citrato. Se tendrá la precaución de llenar el tubo adecuadamente.
· Tiempo y temperatura de almacenamiento de la muestra
Debe procesarse en las primeras 4 horas. Las muestras refrigeradas pueden ser analizadas conservándolas un máximo de 24 horas. La muestra debe atemperarse antes de procesarla.
· Variables de método
La temperatura del laboratorio puede influir en los resultados por lo que debe mantenerse entre 18 y 25 º. Los analizadores pueden incorporar reguladores internos de la temperatura. Evitar hacer la técnica en lugares con vibraciones.
· Calibración
La VSG no puede calibrarse pero es un método estable.
· Control de calidad interno
Existen analizadores que han incorporado muestras comerciales de control interno de 2 niveles que se pueden procesar al inicio de la jornada de trabajo.
Puede hacerse un control con muestras recientes del laboratorio. Debe seleccionarse sangre recogida en EDTA cuyo hematocrito sea como máximo 35%. El valor de VSG ha de ser elevado (15-105 mm). Este valor se obtiene a través de información clínica o por observación de la sedimentación de la muestra tras haber estado en reposo durante 30-60 minutos.
El tubo de sangre en EDTA debe mezclarse realizando un mínimo de 16 inversiones. Tras llenar la pipeta del método seleccionado, debe analizarse un duplicado o alícuota de esta muestra utilizando el método de trabajo del laboratorio.
Tras 60 ± 1 minutos, se leen los resultados obtenidos en los métodos de referencia y de trabajo. Se comprueba que la diferencia entre el resultado obtenido en el método de referencia y el resultado esperado en el método de trabajo esté dentro de los límites aceptables en el 95 % de los resultados (ver tabla de la referencia 5 ó 6). Este control de calidad se hará con la periodicidad que establezca cada laboratorio sobre todo si se hacen cambios que puedan alterar los resultados (cambio de lote de los contenedores, reparación del analizador, etc).
Algunos analizadores están incorporando otro procedimiento de control interno que consiste en el registro de la media diaria acumulada de valores de VSG. Cuando el nº de muestras analizado diariamente es superior a 100, esta media presenta un coeficiente de variación inferior al 15 % (8). Por tanto el seguimiento de esta cifra, vigilando que se mantenga dentro de los límites de 2 desviaciones estándar, sirve de control.
· Control externo
La AEHH dispone de un programa de control externo desde el año 2001. Es muy conveniente que el laboratorio forme parte de este programa.
Valores de referencia
En el documento del NCCLS figura una tabla de valores de referencia por edades y sexo para el método Westergren:
VSG media
| ||||
Edad
|
Hombres
|
Mujeres
|
Límite alto de la normalidad
| |
Hombres
|
Mujeres
| |||
18-30
|
3,1
|
5,1
|
< 7,1
|
< 10,7
|
31-40
|
3,4
|
5,6
|
< 7,8
|
< 11,0
|
41-50
|
4,6
|
6,2
|
< 10,6
|
< 13,2
|
51-60
|
5,6
|
9,4
|
< 12,2
|
< 18,6
|
> 60
|
5,3
|
9,4
|
< 12,7
|
< 20,2
|
Los valores de referencia de otro trabajo citado con frecuencia (9) se expresan en la siguiente tabla:
LIMITE ALTO NORMALIDAD
| |
Edad < 50 años
· Varones
· Hembras
|
15
20
|
Edad > 50 años
· Varones
· Hembras
|
20
30
|
Plebani et al (10) han calculado valores de referencia por sexo y edades para el método de referencia Westergren, y los analizadores TEST 1 y Ves-Matic (ver tablas siguientes).
Edad
|
Varones
| |||||||
Westergren (EDTA)
|
Westergren (Citrato)
|
TEST 1 (con EDTA K3)
|
Ves-Matic
| |||||
VSG media
|
Límite alto
|
VSG media
|
Límite alto
|
VSG media
|
Límite alto
|
VSG media
|
Límite alto
| |
18-30
|
7,2
|
22
|
1,7
|
6,9
|
1,9
|
12,4
|
5,7
|
13,6
|
31-40
|
7,5
|
22,2
|
1,5
|
7,8
|
2,3
|
10,4
|
5,1
|
16
|
41-50
|
10,9
|
29,8
|
3,1
|
17,2
|
4,8
|
23,2
|
6,4
|
17,2
|
> 50
|
17,1
|
36,8
|
6,4
|
19,8
|
5,7
|
34,8
|
7,8
|
16
|
Edad
|
Mujeres
| |||||||
Westergren (EDTA)
|
Westergren (Citrato)
|
TEST 1 (con EDTA K3)
|
Ves-Matic
| |||||
VSG media
|
Límite alto
|
VSG media
|
Límite alto
|
VSG media
|
Límite alto
|
VSG media
|
Límite alto
| |
18-30
|
17,7
|
34
|
5,3
|
17,2
|
9,7
|
25,3
|
9,9
|
16
|
31-40
|
16,8
|
36,2
|
4,9
|
18,9
|
8,9
|
27,8
|
8,6
|
14,9
|
41-50
|
16,8
|
38,7
|
5,9
|
24,1
|
10,9
|
31,6
|
9,4
|
19,7
|
> 50
|
26,5
|
41,9
|
11,7
|
25,8
|
18,7
|
37,1
|
14,3
|
24
|
Se pueden consultar valores de referencia para el aparato TEST 1 en otro trabajo publicado por Piva et al (11).
En definitiva los valores de referencia se deben establecer en cada laboratorio siguiendo las recomendaciones de la ICSH . Conviene hacerlo por sexo, por décadas de edad (a mayor edad mayor VSG) y hay que tener en cuenta que la VSG puede modificarse con la concentración de hemoglobina, medicación, ciclo menstrual, embarazo y tabaquismo.
Factores que influyen en los valores de la VSG
Por un lado están las variables técnicas que pueden influir en la determinación (6):
· Variables en la toma de muestra
· Tiempo y temperatura de almacenamiento de la muestra
· Variables del material (tubos y material auxiliar)
· Variables de método
· Errores en la dilución
· Control deficiente de la temperatura
· Vibración
· Verticalidad
En la tabla siguiente se especifican los factores clínicos que influyen en los valores de la VSG (12,13).
AUMENTO
|
DISMINUCION
|
NO EFECTO
|
Anemia
Macrocitosis
Hipercolesterolemia
Sexo femenino
Embarazo
Temperatura alta laboratorio
Enfermedad inflamatoria
Infección
Cáncer
Obesidad
Mayor edad
|
Drepanocitosis
Anisocitosis
Microcitosis
Esferocitosis
Acantocitosis
Policitemia
Leucocitosis extrema
Sales biliares
Esteroides a altas dosis
Muestra coagulada
Procesar muestra > 2 horas
Temperatura baja laboratorio
Tubo VSG corto
Hipofibrinogenemia
Insuf. Cardiaca congestiva
Caquexia
Hipoalbuminemia
Hiperviscosidad
|
Temperatura corporal
Comida reciente
Aspirina
AINES
|
(*) Según la referencia 13 los AINES y salicilatos no influyen en los valores de la VSG
Utilidad clínica
Uso de la VSG para realizar diagnósticos
· Pesonas asintomáticas
Sox et al (12) hacen un repaso de 5 trabajos que estudian el posible valor de la determinación de la VSG en análisis de rutina (sólo uno de esos trabajos es prospectivo). La mayoría de los pacientes con aumento de la VSG pueden orientarse sólo con la historia y la exploración. En análisis de rutina de pacientes asintomáticos un aumento de VSG como alteración aislada que conduce a un diagnóstico sólo aparece en el 0,06 % de los pacientes. La proporción de pacientes con VSG elevada pero sin hallarse ninguna enfermedad (falsos positivos) puede ser entre 0,2 y 3,5 % según diferentes trabajos.
Si se halla una VSG muy elevada (> 100 mm/h) una historia, exploración física y unas pruebas diagnósticas iniciales son suficientes para llegar al diagnóstico en más del 90 % de los casos. Las causas principales son la infección, el cáncer y las enfermedades autoinmunes (14).
En elevaciones de la VSG en las que no se encuentra justificación la actitud más correcta es la de repetir la determinación tras un tiempo ya que un alto porcentaje se normalizan sin más (12,13).
En síntesis la VSG no se utilizará como despistaje de enfermedad en pacientes asintomáticos.
· Pacientes con sintomatología y exploración inespecífica
De entrada en este grupo de pacientes la probabilidad de que tengan una enfermedad grave es baja.
Si la VSG es normal podría descartarse quizás la arteritis de la temporal (en algunos casos la VSG es normal) pero en el resto de enfermedades con frecuencia la VSG es normal.
Si la VSG es alta y es la única alteración detectada no existe una pauta clara de las exploraciones que conviene realizar. La actitud más correcta sería hacer un seguimiento evolutivo sin iniciar la búsqueda de una enfermedad oculta (12).
· Arteritis de la temporal y polimialgia reumática
Los criterios diagnósticos de la arteritis de la temporal y polimialgia reumática incluyen un elevación de la VSG (15-17).Casi todos los pacientes que tienen arteritis temporal presentan una VSG elevada. Sin embargo, algún paciente ocasional puede presentar valores normales (18,19). En el 99% de los casos, el resultado es superior a 30 mm/h (20).
· Artritis reumatoide
La Asociación Americana de Reumatología incluye una VSG elevada como uno de 20 criterios diagnósticos de la artritis reumatoide.
En pacientes con síntomatología articular la exploración es mucho más importante para confirmar la existencia de sinovitis. La VSG normal no descarta la artritis reumatoide. Una VSG elevada en el contexto de una poliartritis o poliartralgia sugiere proceso inflamatorio articular pero no es diagnóstico. Puede ser de ayuda cuando el diagnóstico es poco claro y la existencia de proceso inflamatorio influye en la terapia a seguir (12).
· Otras enfermedades reumáticas
No se ha establecido el papel de la VSG.
· Mieloma
En el mieloma múltiple es bien conocida la gran elevación de VSG. En un estudio sobre gammapatías monoclonales se vio que una mayor elevación de la VSG puede orientar a su malignidad (21).
· Oncología
En un estudio sobre 790 pacientes con VSG elevada, 70 tenían cáncer pero sólo en 2 de ellos no había signos ó síntomas locales, es decir, había una neoplasia oculta (12). Un alto porcentaje de pacientes con cáncer presenta VSG normal, por tanto una VSG normal no descarta un cáncer.
· Sospecha de infección
En infecciones agudas la VSG puede ser normal en los primeros días y posteriormente tarda más en normalizarse que la leucocitosis ó la temperatura corporal. Muchas TBC cursan con VSG normal.
· Como indicador de probabilidad de enfermedad en ancianos
Cuando están ingresados en hospitales de crónicos y se ve un empeoramiento claro de la salud una VSG elevada aumenta mucho las probabilidades de tener una enfermedad (22).
· VSG baja
Una VSG muy baja de 0-1 mm/h puede tener diferentes causas. La drepanocitosis suele cursar con una VSG baja. Puede servir en una crisis de dolor para distinguir una infección (VSG alta) de una crisis severa sin infección (la VSG sube algo en la fase de recuperación de la crisis).
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