TRACTOS DESCENDENTES LARGOS
Existen diferentes niveles funcionales encefálicos que son capaces de influir en la actividad de las neuronas motoras inferiores de la médula espinal. El sistema piramidal (tractos corticoespinales) y extrapiramidal (tractos rubroespinal, vestibuloespinal, reticuloespinal, tectoespinal, y olivoespinal) forman parte de estos niveles.
Tractos corticoespinales o piramidales
Son los tractos motores más importantes de la médula espinal, ya que conducen impulsos que Inician y controlan los movimientos voluntarios. Debido a que esta vía eferente agrega rapidez y agilidad a los movimientos voluntarios, principalmente actúa en la realización de movimientos rápidos y hábiles; es posible que los movimientos voluntarios más simples estén mediados por otros tractos descendentes. Las neuronas que constituyen los tractos corticoespinales se denominan neuronas motoras superiores. Sus fibras se originan en las células piramidales de la capa V de la corteza cerebral motora, aunque no exclusivamente. Las proporciones son las siguientes: un tercio de las fibras se origina en la corteza motora primaria, un tercio en la corteza motora secundaria (ambas regiones pertenecientes al giro precentral) y un tercio en el giro postcentral Fig 21. Este último origen no controla la actividad motora precisamente, sino que envía impulsos sensitivos que modulan este tipo de respuestas.
Desde la corteza, alrededor de un millón de fibras pasa a formar parte de la corona radiada para luego penetrar en el brazo posterior de la cápsula interna. En este sitio, las fibras correspondientes a las regiones faciales están en la rodilla (genu) y las extremidades inferiores se sitúan en un aspecto más posterior de la cápsula interna Las fibras continúan su camino constituyendo las 3/5 partes de la porción media de cada pie del pedúnculo cerebral. Las fibras correspondientes a la región cervical se ubican medialmente y las fibras de las extremidades inferiores lateralmente. En el puente, las fibras pontocerebelosas transversas separan el tracto en varios haces bien definidos. Al penetrar al bulbo raquídeo, las fibras vuelen a reagruparse para constituir las pirámides en la porción anterior de esta región. En la unión bulbomedular, las fibras se decusan parcialmente (decusación de las pirámides): La mayoría de las fibras (90%) pasan al lado opuesto y descienden en el cordón lateral como el tracto corticoespinal lateral, mientras una pequeña proporción no se decusa y desciende en el cordón anterior del mismo lado como el tracto corticoespinal anterior o directoFig 30, Fig 26. A medida que estos tractos descienden por la médula, se hacen progresivamente más delgados debido a que sus fibras van haciendo conexiones con las motoneuronas de asta anterior en sucesivos niveles ya sea directa o indirectamente a través de interneuronas. Si bien las fibras del tracto piramidal directo no se decusan a nivel bulbar, sí lo hacen a través de la comisura blanca anterior en los segmentos cervicales y torácicos superiores para así alcanzar el asta anterior del lado opuesto. Las fibras del tracto corticoespinal lateral, ya decusadas a nivel bulbar, terminan en las astas anteriores de todos los segmentos medulares. A fin de cuentas, cada hemisferio cerebral se relaciona funcionalmente con el lado opuesto del cuerpo. Estudios histológicos experimentales han demostrado la presencia de fibras piramidales que conectan cada hemisferio cerebral con las motoneuronas inferiores ipsilaterales, pero parecen ser tan escasas que no son significantes frente a una valoración clínica.
La mayoría de las fibras corticoespinales sinapta con una interneurona, y es ésta la que se comunica con varias motoneuronas gamma, incluso con la de segmentos medulares adyacentes amplificando así la respuesta; sólo las fibras corticoespinales másgruesas son las que sinaptan directamente con las motoneuronas del asta anterior.
Existen colaterales de las fibras corticoespinales que nacen apenas empiezan a descender y que ascienden para inhibir la función de las neuronas motoras de las regiones corticales adyacentes. Otras ramas sinaptan con los núcleos caudado, lentiforme, rojos, olivares y reticulares, con la función de mantener cierto flujo de información acerca de la actividad de la corteza motora. Estas regiones subcorticales podrían ejercer otras funciones reguladoras sobre las neuronas motoras inferiores a través de otras vías descendentes. Se sabe también de ramas corticonucleares que se desprenden a nivel del tronco encefálico para contactar con los núcleos de los pares craneales III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI y XII.
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Se ocupa el término de sistema extrapiramidal para referirse a todos los tractos descendentes que no sean los corticoespinales y que influyen en la actividad somatomotora de los músculos estriados. Este sistema constituye una especie de enlace indirecto de las áreas motoras corticales con las motoneuronas inferiores de los nervios craneales y espinales. Actualmente se ha abandonado la idea de un sistema piramidal y otro extrapiramidal ya que es muy bien conocida la estrecha relación funcional entre ambos.
Tractos Corticorrubral y RubroespinalFig 26
Ambos forman la vía corticorrubroespinal. El tracto corticorrubral se origina en la corteza premotora (área 6) y termina en el núcleo rojo (mesencéfalo). Las fibras del tracto rubroespinal se originan en la porción magnocelular del núcleo rojo y transmiten impulsos provenientes de: (1) el mismo núcleo rojo (2) cerebelo (3) cuerpo estriado. Las fibras se decusan a la misma altura del núcleo rojo y continúan por el tronco encefálico hasta el cordón lateral de la médula espinal, vecino al tracto corticoespinal lateral, para finalmente hacer sinapsis con las interneuronas de las astas anteriores. Se cree que es una importante vía indirecta por la cual el cerebelo y la corteza cerebral pueden influir sobre las motoneuronas inferiores alfa y gamma, facilitando la actividad de los músculos flexores e inhibiendo la actividad de los extensores. A medida que se asciende en la escala evolutiva, se observa una relación inversamente proporcional entre el desarrollo del tracto rubroespinal y los tractos piramidales: conforme los tractos piramidales se agrandan, el rubroespinal se adelgaza considerablemente. Esta es otra muestra más de la proscencefalización de las funciones, en donde los niveles funcionales superiores priman ante los inferiores. Todo lo antedicho explica por qué en el hombre el tracto rubroespinal es pequeño y relativamente insignificante.
Tracto vestibuloespinalFig 26
Este tracto se presenta difusamente y mezclado con otros tractos en la periferia del cordón anterior de la médula espinal hasta sinaptar con interneuronas del asta anterior. Sus fibras, en mayoría homolaterales, se originan en el núcleo vestibular lateral del bulbo raquídeo, el cual recibe aferencias que provienen del sistema de canales semicirculares a través del nervio vestibular y del cerebelo. Las fibras terminan sinaptando en el asta anterior con interneuronas y selectivamente con motoneuronas de los músculos extensores. A través de este tracto, el oído interno y el cerebelo se encargan de facilitar la actividad de los músculos extensores e inhibir a los flexores, relacionándose así con la mantención del tono muscular y las posturas antigravitatorias (por ejemplo, la posición erecta). Además, interviene en los ajustes posturales del cuerpo relacionados con los movimientos de la cabeza.
Tracto TectoespinalFig 26
Este tracto es mero remanente de una vía que controlaba las motoneuronas inferiores desde los centros de reflejos visuales mesencefálicos. Sus fibras se originan en el colículo superior del mesencéfalo y se decusan inmediatamente para descender por el tronco encefálico en una región cercana al fascículo longitudinal medial. En la columna vertebral este tracto desciende a través del cordón anterior por delante del tracto reticuloespinal anterior cercano a la fisura mediana anterior. Sus fibras terminan sinaptando con interneuronas de los segmentos cervicales superiores. Se relaciona funcionalmente con los movimientos posturales reflejos producidos en respuesta a estímulos visuales.
Tractos Corticorreticular y ReticuloespinalesFig 26
Los tractos corticorreticular y reticuloespinales conforman la vía corticorreticuloespinal. Las fibras corticorreticulares se originan en el área premotora de la corteza cerebral (área 6), descienden junto al tracto corticoespinal y terminan en los núcleos reticulares del puente y bulbo raquídeo.
Los tractos reticuloespinales son importantes vías que llevan impulsos desde el mesencéfalo y rombencéfalo relacionadas con el control del tono muscular. Se originan en los difusos grupos de núcleos reticulares de la formación reticular del tronco encefálico.
- Los axones de los núcleos reticulares del puente descienden por el cordón anterior homolateral de la médula espinal formando el tracto reticuloespinal medial o pontino.
- Los axones del núcleo reticular gigantocelular del bulbo descienden por el cordón lateral formando el tracto reticuloespinal lateral o bulbar.
Gracias a su capacidad de inhibir las neuronas motoras inferiores alfa y gama de la columna gris anterior de todos los niveles medulares, estos tractos participan en las siguientes funciones (1) control del tono muscular: actividad esfinteriana de los sistemas gastrointestinal y urinario (2) ajuste de la respuesta cardiovascular por medio de neuronas del SNA (3) regulación de los movimientos respiratorios Debido a su ubicación topográficamente mal definida, ha sido imposible obtener resultados experimentales que comprueben muchas de sus funciones.
Fascículo Longitudinal Medial (FLM)Fig 26
Es un fascículo mixto de fibras ubicadas en el tronco encefálico y médula espinal. Tiene un componente ascendente y descendente. Se extiende desde el mesencéfalo a la médula espinal interrelacionando los núcleos motores oculares, vestibulares y espinal del accesorio.
Tracto Olivoespinal
Las fibras de este tracto se originan en el núcleo olivar inferior y descienden por el cordón lateral de la médula espinal. Se relaciona con el control de la actividad de la motoneurona inferior. Sólo está presente en los segmentos cervicales superiores, sin embargo, ciertos autores refutan su existencia.
Vía rafespinal
Neuronas serotoninérgicas del núcleo del rafe magno, otros núcleos del rafe y formación reticular del troncoencéfalo envían sus axones por el cordón posterior de la médula espinal hasta sinaptar en las láminas I, II, V y neuronas preganglionares de la lámina VII. Es una vía refleja de feedback relacionada con la modulación del dolor.
Vía locus ceruleuspinal
Las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus envían algunos de sus axones a través del cordón lateral de la médula espinal hasta las láminas I, II, V, VII y IX. Esta vía influye en la actividad simpática, facilitación de motoneuronas inferiores y modulación de actividades relacionadas con expresiones de estados emocionales, entre otras funciones.
IRRIGACION DE LA MEDULA ESPINAL
El patrón básico de irrigación arterialFig 17. de la médula espinal involucra tres vasos que corren longitudinalmente a lo largo de ella: una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posterioresFig 9.. La arteria espinal anterior nace de la unión de dos ramas de la arteria vertebral que se unen a nivel de la decusación de las pirámides para luego descender por la superficie anterior de la médula espinal un poco dentro de la fisura mediana anterior para irrigar parte del bulbo raquídeo, el nervio hipogloso y los dos tercios anteriores de la sustancia medular; por otra parte, las arterias espinales posteriores nacen directamente de las arterias vertebrales o indirectamente de las arterias cerebelosas inferiores posteriores para luego descender por la superficie posterolateral de la médula espinal cercanas a las raíces posteriores e irrigar el tercio posterior de la sustancia medular.
El sistema longitudinal es reforzado por una serie muy variable de vasos tributarios transversales que penetran al canal medular por los agujeros intervertebrales junto a los nervios y raíces espinales. Las anastomosis entre los vasos longitudinales y los vasos segmentarios se producen en la superficie de la médula espinal.
De los 31 pares de vasos segmentarios que penetran con los nervios raquídeos, la gran mayoría no termina en la médula espinal. Entre ellos existen diferentes tipos:
(1) arterias radiculares propiamente tales: es decir, aquellas arterias que irrigan las raíces nerviosas y el ganglio sensitivo solamente. No alcanzan la médula espinal.
(2) arterias radículo - piales: son aquellas que llegan sólo hasta la piamadre.
(3) arterias radículo - medulares:Fig 29 son un grupo de 8 a 10 arterias que alcanzan la médula espinal, anastomosándose con el sistema longitudinal. Generalmente ingresan por un solo lado de la médula espinal y frecuentemente se dividen en dos ramas, una anterior y otra posterior, las que acompañan a las respectivas raíces nerviosas.
Con fines descriptivos, la médula espinal se divide en tres territorios según la vascularización que reciban:
(1) Superior o cérvico-torácico: comprende todos los segmentos cervicales hasta el segundo o tercer segmento torácico. Dentro de la gran variabilidad de la irrigación de este segmento, es más o menos frecuente encontrar el siguiente patrón: La primera porción de la médula espinal es irrigada sólo por el sistema de vasos longitudinales; existe una arteria radicular rama de la arteria vertebral que acompaña a la raíz C3, una rama de la arteria cervical profunda que penetra con la raíz C6, y una rama de la arteria intercostal superior que acompaña la raíz C8. Para asegurar la circulación de este territorio se producen una serie de anastomosis entre los distintos vasos del cuello, principalmente a través de la arteria cervical profunda y arteria cervical ascendente. Por tanto, frente a una obstrucción en la región del engrosamiento cervical, el déficit puede ser suplido por alguna de las numerosas colaterales.
(2) Intermedio: este territorio se extiende entre los segmentos T4 y T8. Generalmente, existe una sola rama del sistema segmentario a nivel de T7 aproximadamente, la cual proviene de una arteria intercostal rama de la arteria aorta. Este territorio es el más pobremente irrigado, por tanto, es el más lábil de los tres segmentos ante una obstrucci6n vascular. La arteria espinal anterior puede estar extremadamente disminuida a este nivel.
(3) Inferior: El territorio medular inferior va desde los últimos segmentos torácicos hasta el cono medular. Depende en gran parte de una arteria radículo-medular llamada arteria radicular mayor (de Adamkiewicz) que es la de mayor diámetro de todas las arterias radículo-medulares. Es rama de las primeras lumbares provenientes de la aorta, llega a la médula con mayor frecuencia por una de las raíces del lado izquierdo entre los segmentos T12 y L4 (85% de los casos), y emite una rama radicular anterior gruesa y una radicular posterior menor que terminan por irrigar el engrosamiento lumbar y constituirse en el mayor aporte nutricio para los dos tercios inferiores de la médula espinal. La cauda equina es irrigada por una o dos ramas de las arterias lumbar, iliolumbar y sacras lateral y media. Estas ramas también ascienden hasta el cono medular para formar una amplia red anastomótica llamada asa del cono medular al cual también contribuyen ramas de las tres arterias espinales y una rama descendente de calibre relativamente grueso que proviene de la arteria de Adamkiewicz. La región caudal de la médula espinal es un territorio con muy buena vascularización.
Sistema arterial intramedular: Fig 24El sistema arterial intramedular está formado por las arterias centrales y por el plexo perimedular.
Las arterias centrales nacen en ángulo recto de la arteria espiral anterior, penetran la fisura mediana anterior hasta alcanzar la comisura blanca anterior y emiten una rama para cada lado de la médula espinal. Se pueden encontrar varias por centímetro, siendo menos numerosas y de menor calibre en el territorio medular intermedio (torácico medio). Irrigan la parte más profunda de la sustancia blanca y la sustancia gris, exceptuando las puntas de las astas posteriores. Son funcionalmente arterias terminales.
El plexo perimedular está formado por varias arteriolas anastomóticas provenientes de las arterias espinales anterior, posteriores y radículo-piales. Desde este plexo pial nacen numerosos vasos que penetran en forma radial a la médula, constituyendo así la corona radiada.
Las arterias espinales posteriores y sus ramos penetrantes irrigan las puntas de las astas posteriores y el cordón posterior. Estas últimas, al igual que las arterias centrales, son vasos funcionalmente terminales, sin embargo, hay una zona más o menos circular a la médula en que se pueden superponer ambos sistemas.
Sistema VenosoFig 15
A lo largo de la columna vertebral se extienden dos grandes plexos: los plexos vertebrales interno y externo, los cuales forman anillos definidos en torno a cada nivel vertebral. Existe libre comunicación entre ambos. Algunas ramas provenientes de las vértebras, ligamentos y médula espinal llegan a conformar el plexo. Son importantes las variaciones de presión del LCR o de la cavidad torácica, ya que estas venas son relativamente pobres en válvulas por lotanto son posibles grandes variaciones en el volumen sanguíneo de ellas.
Plexo vertebral interno: Es una red anastomótica de venas que se entremezcla con el tejido conjuntivo laxo del espacio epidural. Se observan venas que corren longitudinalmente por la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales a cada lado del ligamento longitudinal posterior. Entre este ligamento y el cuerpo vertebral existen ramas que reciben la sangre proveniente de las arterias basivertebrales. El aspecto posterior del plexo se apoya sobre las láminas vertebrales y el ligamento amarillo y suele ser menos desarrollado que en la región anterior. Existe un conjunto de pequeñas venas que perforan los ligamentos y comunican el plexo vertebral interno con el externo.
Plexo vertebral externo: Está formado por un conjunto de venas que corren longitudinalmente por la superficie externa de los cuerpos y láminas vertebrales. Tiene una porción anterior que se comunica con las venas basivertebrales. La porción posterior forma una red en torno a las apófisis espinosas, transversas y articulares y se comunica con las venas occipitales, cervicales profundas y vertebrales. A veces es posible que algunas ramas lleguen a los senos durales de la fosa craneal posterior.
La configuración del sistema venoso medular es muy similar al arterial. Sin embargo, se diferencian en que las venas centrales son menos numerosas que las arterias y drenan un territorio más reducido (la parte más anterior de la sustancia gris y de la sustancia blanca). Las venas penetrantes, por lo tanto, drenan la mayor parte de la sustancia gris y blanca y terminan en el plexo perimedular que conecta a las venas espinales anterior y posteriores.
La vena espinal anterior, más superficial que la arteria, recibe la sangre del territorio de las arterias centrales y de la porción anterior del plexo perimedular. Se vacia en las venas radiculares anteriores que se encuentran cada dos o tres segmentos.
Por último, las venas radiculares anterior y posterior se anastomosan con las venas de los plexos vertebrales y conforman las venas intervertebrales. Estas venas drenan la mayor parte de la sangre de la médula espinal y de los plexos vertebrales externo e interno hacia las venas intervertebrales, intercostal posterior, lumbar y sacra lateral, dependiendo de qué territorio se trate.
La función de la arteria de Adamkiewicz en la irrigación medular
La espinal anterior de la región lumbar es reforzada en su túnica muscular media por una capa muscular longi-tudinal en su unión con la arteria radicular magna, lo que le otorga la posibilidad de controlar, extrínseca e intrínsecamente, el flujo de la arteria espinal anterior lumbar o inferior23. Es decir que sería posible la existencia de cierto mecanismo de autorregulación hasta hace poco insospechada en esta parte de la circulación medular. El mismo podría jugar cierto papel frente a alteraciones en el flujo regional derivado de lesiones patológicas o traumático-quirúrgicas de los vasos de la zona.
En una paciente de 63 años de edad que presentó un síndrome de la arteria espinal anterior en forma espontánea, Ono y cols.24, mediante estudios seriados de RNM, encontraron un infarto de los 2/3 anteriores de la médula desde el nivel T6 hasta el T10, siendo éste aparentemente un caso de nacimiento alto de la arteria de Adamkiewicz. La paciente gradualmente demostró incapacidad para caminar por lo que fue internada en un hospital. Cuando la paraplejía se hizo completa a pesar de una terapéutica con esteroides, fue admitida al servicio de Ono y cols.24 con un cuadro de la arteria espinal anterior. El síndrome, de causa desconocida, fue tratado sin éxito.
En un estudio retrospectivo, Monteiro y cols.25 presentan 6 casos de paraplejías espontáneas por isquemia de la médula espinal en el territorio correspondiente a la arteria de Adamkiewicz. El comienzo del cuadro fue brusco en todos los casos. En uno de ellos pudieron demostrar la existencia de una oclusión de la radicular magna. En los otros casos no se pudo determinar el diagnóstico etiológico, aunque se descartó la compresión extrínseca de la arteria de Adamkiewicz como mecanismo causal del trastorno. Algo similar ocurrió con un caso de Gaeta y cols.26, una mujer de 45 años de edad sin ningún antecedente patológico previo que, en forma brusca, presentó el cuadro de la espinal anterior.
Según Schalow27, al nivel entre T8 y T10 la arteria de Adamkiewicz contribuye con el 68% del flujo sanguíneo medular. Existiría una segunda arteria radicular de un diámetro algo menor que la de Adamkiewicz (0,5 mm) que suple el 18% de la sangre necesaria para perfundir el sector posterior izquierdo de la médula a nivel de L1. Otra arteria de 0,4 mm de diámetro al mismo nivel contribuye con un 7% de sangre para irrigar este sector de la médula correspondiente. Las anastomosis sacras son muy delgadas en el 20% de los casos o directamente no están presentes. Por eso, durante la cirugía intra-raquídea las arterias de mayor diámetro deben ser preservadas para asegurar una adecuada perfusión de la zona media y distal de la médula. Lo mismo puede ocurrir durante una anestesia espinal baja. Por otro lado, una hipotensión arterial severa o una intensa vasoconstricción de dichas arterias pueden también contribuir al desarrollo de un trastorno de perfusión de las zonas más pobres del cono medular.
El largo anatómico y el curso intramedular de las grandes arterias que irrigan la médula, su trayecto intradural y su relación con la arteria espinal anterior, y la distancia entre las dos arterias intercostales adyacentes, han sido estudiados por Lu y cols.28. El largo promedio intradural de la arteria espinal principal fue de 3,5 cm (rango, 1,7-8,1 cm), y ella pasa por encima de 1 a 3 espacios discales antes de reunirse con la arteria de Adamkiewicz con un ángulo promedio de 20,1º (rango, 12-28º). La distancia promedio entre dos arterias intercostales adyacentes entre T6 a T12 fue de 5,6 cm (rango, 2,8-9,0 cm). Por lo tanto, existe una amplia ventana por la cual un disco herniado puede ser abordado sin dañar las arterias supletorias de la espinal anterior. Por otro lado, el ángulo agudo entre la arteria radicular magna y la espinal anterior indica que ambos vasos están próximos en un largo trayecto, por lo que pueden ser comprimidos simultáneamente por una masa tumoral que ocupe un determinado espacio en la zona -un disco herniado, un fragmento fracturado del mismo o un tumor. Cuanto mayor sea el trayecto intradural de la arteria radicular magna, más vulnerable será la arteria a dicha compresión (ver más adelante).
Los vasos intercostales e intervertebrales se localizan preferentemente a nivel del punto medio de la pared lateral del cuerpo vertebral que a nivel de los espacios intervertebrales. Por esta razón, es posible realizar una disectomía o una descompresión del canal torácico anterior a través de un abordaje lateral o posterolateral extracavitario entre dos arterias intercostales o lumbares, sin el riesgo de lesionar la arteria radicular magna.
Algo similar había sido señalado por Connolly29, quien propuso, con poco éxito, la perfusión retrógrada de la aorta distal al clampeo, mediante otra bomba de circulación extracorpórea, a fin de mantener un flujo en las regiones que pueden ser el origen de la radicular magna. Cabe recordar que la arteria de Adamkiewicz se origina en una intercostal izquierda entre T9 y T12, pero en el 10% de los pacientes puede nacer de la lumbar1.
Revisando 44 casos de isquemia e infarto medular producidos en forma espontánea, Cheshire y cols.30 señalan que en tres de ellos el nivel promedio del déficit neurológico fue en T8, y los casos de isquemia global en T9. Esto en cierta manera contradice la clásica suposición de que la vulnerabilidad torácica, por ser la zona de «división de las aguas», se halla en la región medio-torácica cercana a T4.
Existen también anastomosis entre las radiculares posteriores con las arterias espinales posteriores según demostraron Maliszewski y cols.31 en 50 especímenes de médulas espinales postmortem de adultos. De un total de 525 uniones comprobadas, sólo 5 vasos estaban obstruidos: cuatro correspondieron a alguna arteria radicular anterior, incluyendo la arteria de Adamkiewicz, y uno a la rama inicial de la arteria espinal arterial superior, que se origina de las arterias vertebrales a nivel cervical. Como puede observarse, existe una amplia circulación colateral que trata de mantener el flujo medular de la espinal anterior. Sin embargo, según la experiencia quirúrgica, es poco eficiente cuando se interrumpe la circulación de la arteria radicular magna, sobre todo mediante el clampeo de la aorta.
La arteria espinal anterior se encarga de perfundir las 2/3 partes anteriores de la médula espinal, por lo cual las lesiones de la espinal anterior afectan las funciones motoras sin afectar a las sensitivas, lo que se conoce como síndrome de la arteria espinal anterior.
Según lo señala Usubiaga en su clásico libro, ya en el año 1830 Legallois describía que la ligadura de la aorta abdominal producía parálisis motora, aunque los centros espinales se recuperaban si la obstrucción de la circulación no era demasiado prolongada. Desde estos primeros trabajos, varios investigadores enumerados en el trabajo de Usubiaga1 han estudiado los complejos efectos relacionados con la interrupción de la circulación en la médula espinal. Algunas de las características especiales necesarias para la comprensión de los trastornos vasculares son sintetizados por el autor antes señalado de la siguiente manera:
La espinal anterior de la región lumbar es reforzada en su túnica muscular media por una capa muscular longi-tudinal en su unión con la arteria radicular magna, lo que le otorga la posibilidad de controlar, extrínseca e intrínsecamente, el flujo de la arteria espinal anterior lumbar o inferior23. Es decir que sería posible la existencia de cierto mecanismo de autorregulación hasta hace poco insospechada en esta parte de la circulación medular. El mismo podría jugar cierto papel frente a alteraciones en el flujo regional derivado de lesiones patológicas o traumático-quirúrgicas de los vasos de la zona.
En una paciente de 63 años de edad que presentó un síndrome de la arteria espinal anterior en forma espontánea, Ono y cols.24, mediante estudios seriados de RNM, encontraron un infarto de los 2/3 anteriores de la médula desde el nivel T6 hasta el T10, siendo éste aparentemente un caso de nacimiento alto de la arteria de Adamkiewicz. La paciente gradualmente demostró incapacidad para caminar por lo que fue internada en un hospital. Cuando la paraplejía se hizo completa a pesar de una terapéutica con esteroides, fue admitida al servicio de Ono y cols.24 con un cuadro de la arteria espinal anterior. El síndrome, de causa desconocida, fue tratado sin éxito.
En un estudio retrospectivo, Monteiro y cols.25 presentan 6 casos de paraplejías espontáneas por isquemia de la médula espinal en el territorio correspondiente a la arteria de Adamkiewicz. El comienzo del cuadro fue brusco en todos los casos. En uno de ellos pudieron demostrar la existencia de una oclusión de la radicular magna. En los otros casos no se pudo determinar el diagnóstico etiológico, aunque se descartó la compresión extrínseca de la arteria de Adamkiewicz como mecanismo causal del trastorno. Algo similar ocurrió con un caso de Gaeta y cols.26, una mujer de 45 años de edad sin ningún antecedente patológico previo que, en forma brusca, presentó el cuadro de la espinal anterior.
Según Schalow27, al nivel entre T8 y T10 la arteria de Adamkiewicz contribuye con el 68% del flujo sanguíneo medular. Existiría una segunda arteria radicular de un diámetro algo menor que la de Adamkiewicz (0,5 mm) que suple el 18% de la sangre necesaria para perfundir el sector posterior izquierdo de la médula a nivel de L1. Otra arteria de 0,4 mm de diámetro al mismo nivel contribuye con un 7% de sangre para irrigar este sector de la médula correspondiente. Las anastomosis sacras son muy delgadas en el 20% de los casos o directamente no están presentes. Por eso, durante la cirugía intra-raquídea las arterias de mayor diámetro deben ser preservadas para asegurar una adecuada perfusión de la zona media y distal de la médula. Lo mismo puede ocurrir durante una anestesia espinal baja. Por otro lado, una hipotensión arterial severa o una intensa vasoconstricción de dichas arterias pueden también contribuir al desarrollo de un trastorno de perfusión de las zonas más pobres del cono medular.
El largo anatómico y el curso intramedular de las grandes arterias que irrigan la médula, su trayecto intradural y su relación con la arteria espinal anterior, y la distancia entre las dos arterias intercostales adyacentes, han sido estudiados por Lu y cols.28. El largo promedio intradural de la arteria espinal principal fue de 3,5 cm (rango, 1,7-8,1 cm), y ella pasa por encima de 1 a 3 espacios discales antes de reunirse con la arteria de Adamkiewicz con un ángulo promedio de 20,1º (rango, 12-28º). La distancia promedio entre dos arterias intercostales adyacentes entre T6 a T12 fue de 5,6 cm (rango, 2,8-9,0 cm). Por lo tanto, existe una amplia ventana por la cual un disco herniado puede ser abordado sin dañar las arterias supletorias de la espinal anterior. Por otro lado, el ángulo agudo entre la arteria radicular magna y la espinal anterior indica que ambos vasos están próximos en un largo trayecto, por lo que pueden ser comprimidos simultáneamente por una masa tumoral que ocupe un determinado espacio en la zona -un disco herniado, un fragmento fracturado del mismo o un tumor. Cuanto mayor sea el trayecto intradural de la arteria radicular magna, más vulnerable será la arteria a dicha compresión (ver más adelante).
Los vasos intercostales e intervertebrales se localizan preferentemente a nivel del punto medio de la pared lateral del cuerpo vertebral que a nivel de los espacios intervertebrales. Por esta razón, es posible realizar una disectomía o una descompresión del canal torácico anterior a través de un abordaje lateral o posterolateral extracavitario entre dos arterias intercostales o lumbares, sin el riesgo de lesionar la arteria radicular magna.
Algo similar había sido señalado por Connolly29, quien propuso, con poco éxito, la perfusión retrógrada de la aorta distal al clampeo, mediante otra bomba de circulación extracorpórea, a fin de mantener un flujo en las regiones que pueden ser el origen de la radicular magna. Cabe recordar que la arteria de Adamkiewicz se origina en una intercostal izquierda entre T9 y T12, pero en el 10% de los pacientes puede nacer de la lumbar1.
Revisando 44 casos de isquemia e infarto medular producidos en forma espontánea, Cheshire y cols.30 señalan que en tres de ellos el nivel promedio del déficit neurológico fue en T8, y los casos de isquemia global en T9. Esto en cierta manera contradice la clásica suposición de que la vulnerabilidad torácica, por ser la zona de «división de las aguas», se halla en la región medio-torácica cercana a T4.
Existen también anastomosis entre las radiculares posteriores con las arterias espinales posteriores según demostraron Maliszewski y cols.31 en 50 especímenes de médulas espinales postmortem de adultos. De un total de 525 uniones comprobadas, sólo 5 vasos estaban obstruidos: cuatro correspondieron a alguna arteria radicular anterior, incluyendo la arteria de Adamkiewicz, y uno a la rama inicial de la arteria espinal arterial superior, que se origina de las arterias vertebrales a nivel cervical. Como puede observarse, existe una amplia circulación colateral que trata de mantener el flujo medular de la espinal anterior. Sin embargo, según la experiencia quirúrgica, es poco eficiente cuando se interrumpe la circulación de la arteria radicular magna, sobre todo mediante el clampeo de la aorta.
La arteria espinal anterior se encarga de perfundir las 2/3 partes anteriores de la médula espinal, por lo cual las lesiones de la espinal anterior afectan las funciones motoras sin afectar a las sensitivas, lo que se conoce como síndrome de la arteria espinal anterior.
Según lo señala Usubiaga en su clásico libro, ya en el año 1830 Legallois describía que la ligadura de la aorta abdominal producía parálisis motora, aunque los centros espinales se recuperaban si la obstrucción de la circulación no era demasiado prolongada. Desde estos primeros trabajos, varios investigadores enumerados en el trabajo de Usubiaga1 han estudiado los complejos efectos relacionados con la interrupción de la circulación en la médula espinal. Algunas de las características especiales necesarias para la comprensión de los trastornos vasculares son sintetizados por el autor antes señalado de la siguiente manera:
- El riego de la médula espinal depende de unas pocas arterias tributarias de curso largo y tenue, por lo cual puede resultar comprometido si se interrumpe la circulación de las arterias extraespinales (arterias cervicales, de origen aórtico, intercostal o radicular). Cuanto más próximo se halla la lesión o la situación que compromete la circulación a la médula, más segmentaria resultará la isquemia medular, porque estarán menos comprometidos los afluentes extraespinales que enriquecen la circulación de la arteria espinal anterior. Lo contrario sucederá si la lesión o la situación que interfiere en la circulación colateral de la médula es alejada a la misma. El ejemplo más dramático que posiblemente podamos encontrar en la clínica es lo que sucede durante el clampeo de la aorta abdominotorácica por razones quirúrgicas.
- El riego sanguíneo de la médula espinal es discontinuo en sentido longitudinal. Desde la época de Lazorthes32 se describe la existencia de tres territorios funcionales desde el punto de vista de la irrigación medular:
- a) la región cervicodorsal situada entre C1-C3 a T4 se halla abundantemente irrigada, razón por la cual los síndromes vasculares neurológicos son poco frecuentes;
- b) el segmento torácico medio (desde el nivel T3-T4 hasta T8) está escasamente vascularizado, siendo, por tanto, propenso a lesiones isquémicas.
- c) el área caudal dorsolumbosacra está ricamente vascularizada, aunque al mismo tiempo es muy vulnerable a la isquemia, por su tamaño y actividad funcional, con gran consumo y requerimiento de oxígeno. En este sector está incluido el engrosamiento lumbar.
- Los territorios de la médula espinal pueden compararse con sistemas canaliculares de gran longitud. Cuando el flujo sanguíneo es insuficiente, como por ejemplo en el caso de una severa hipotensión, las zonas más extremas son las primeras en volverse hipóxicas. Una área especialmente sensible es el segmento de la médula torácica antes señalado (T3-T4 hasta T8), situado entre dos sectores muy irrigados por la afluencia de colaterales importantes (cervical y dorsolumbar). Uno de estos sistemas supletorios de irrigación de la médula (el superior) proviene de las arterias vertebrales. El otro, el caudal, proviene de arterias supletorias que se origina en la aorta.
- La irrigación sanguínea de la médula espinal en el sentido horizontal es también discontinua. A cada segmento de la médula le corresponde una estricta división en territorios dependientes de las arteria espinal anterior y de las arterias espinales posteriores. Como dijimos, la arteria espinal anterior irriga las dos terceras partes anteriores de la médula, incluyendo dentro de su territorio las astas anteriores con su importante actividad motora. Ambas arterias espinales posteriores irrigan el tercio restante de la médula espinal.
Las lesiones vasculares extramedulares pueden afectar ambos territorios, salvo que su localización no comprometa los vasos supletorios que contribuyen a mantener la irrigación de un territorio determinado de la médula. Un ejemplo característico es lo que sucede con la lesión de la arteria radicular magna, que afecta el territorio irrigado por la espinal anterior de la región comprometida. En cambio, las lesiones de los vasos intramedulares provocan necrosis focales.
Desde un punto de vista clínico, Usubiaga clasifica a las mielopatías vasculares en agudas, subagudas y crónicas.
A nosotros nos interesan, en esta oportunidad, las condiciones agudas, frecuentemente denominadas ictus medullaris, ya que constituyen la variedad de presentación más frecuente después de la intervención quirúrgica y de la anestesia.
Las mielopatías vasculares agudas pueden ser obstructivas o no obstructivas33,34. Las mielopatías vasculares no obstructivas producen isquemia medular por reducción generalizada de la irrigación de la zona afectada, por incremento de la resistencia vascular espinal o por la combinación de ambos factores (hipotensión arterial, vasoconstric-ción vascular, arteriosclerosis vascular, etc.).
Estos trastornos de irrigación puede producir una isquemia transitoria (claudicación neurógena intermitente) o lesiones permanentes de la médula espinal. Así, por ejemplo, se han descrito35 cuadros de paraplejía luego de un paro cardíaco. En el caso presentado por los autores señalados en último término se trataba de una paciente de 67 años que iba a ser intervenida por una colecistitis aguda supurada, quien presentó un paro cardíaco del cual fue reanimada luego de 15 minutos. La paraplejía fue definitiva, acompañada de pérdida de la sensibilidad hasta el nivel T12. En razón de la edad de la paciente y de su estado general, además del colapso vascular general producido por el paro cardíaco, los autores no excluyen como factor participante de la complicación la presencia de anomalías anatómicas en el territorio de la arteria espinal anterior, éstasis venoso del territorio correspondiente a la irrigación de un sector de la médula por la posición de hiperlordosis a la que fue sometida la paciente durante la operación. (Respecto a la posición hiperlordótica e isquemias medulares ver también Amoiridis y col36).
Idali y cols.37 también describen un caso de paraplejía luego de reanimación en una paciente que se operaba de una colecistitis supurada, la cual también fue colocada en posición hiperlordótica que seguramente produjo un éstasis venoso a nivel de T12 con oclusión del territorio de la arteria espinal anterior en la zona suplida por la radicular magna. Según los autores, las lesiones medulares luego de una paro cardíaco son más frecuentes que las descritas, ya que muchas de ellas están enmascaradas por la encefalopatía anóxica que termina con la vida del paciente o que prolonga su estado comatoso hasta la muerte (ver también Imaizumi y cols.38 y Kürsat Bozkurt39.
Se han descrito también cuadros neurológicos por un síndrome de Stokes-Adams. Zulch, mencionado por Usubiaga (1. Op. Cit, referencia 679), relató el caso de un paciente quien tras varios episodios de hipotensión y pérdida de conocimiento desarrolló una paraplejía fláccida. El examen post-mortem comprobó que el sistema arterial del territorio medular estaba indemne, sin ningún signo de obstrucción, aunque presentaba una zona necrótica en la médula espinal torácica, atribuyéndose la lesión a los reiterados episodios hipotensivos.
En estos casos de hipotensiones agudas se han descrito cuadros de isquemia medular con manifestaciones generalmente transitorias, de acuerdo con la intensidad de la hipotensión y a su duración. Uefuji y Maekawa40 observaron la complicación en dos pacientes de 72 y 62 años, en los que se combinó una anestesia peridural con una general. La paciente de 72 años presentó una importante hipotensión arterial intraoperatoria que fue tratada con dopamina durante una cirugía abdominoperineal para la resección de un tumor rectal. En el postoperatorio inmediato apareció inicialmente una paraplejía que evolucionó al día siguiente hacia una cuadriplejía. Una RNM mostró una degeneración difusa de la médula por debajo de T7. El accidente neurológico pudo deberse a la hipotensión arterial asociada con una operación radical realizada en las vecindades de un nacimiento bajo de la arteria radicular magna. En el otro caso, el paciente de sexo masculino operado de una gastrectomía se recuperó de la anestesia sin problemas. No obstante, al aplicársele una inyección epidural de lidocaína al 1% como analgesia postoperatoria, presentó una paraparesia, debiendo ser suspendida la administración de drogas por dicha vía. Los días subsiguientes se produce una parálisis fláccida de los miembros inferiores, y una semana después se verifica, a través de una RNM, una degeneración de la médula espinal por debajo del nivel torácico medio. Transcurridos dos años su cuadro neurológico no había mejorado. La causa del proceso no pudo ser determinada, aunque se especula que la anestesia peridural pudo ser un factor contribuyente.
Hartigan41 se muestra alarmado al respecto al descubrir que en su institución hubo tres casos de síndrome de la espinal anterior en el transcurso de dos años, siendo todos los pacientes de edad avanzada. Por este motivo cuestionan la implementación de analgesias centrales con fines anestésicos en este tipo de enfermos.
Desde un punto de vista clínico, Usubiaga clasifica a las mielopatías vasculares en agudas, subagudas y crónicas.
A nosotros nos interesan, en esta oportunidad, las condiciones agudas, frecuentemente denominadas ictus medullaris, ya que constituyen la variedad de presentación más frecuente después de la intervención quirúrgica y de la anestesia.
Las mielopatías vasculares agudas pueden ser obstructivas o no obstructivas33,34. Las mielopatías vasculares no obstructivas producen isquemia medular por reducción generalizada de la irrigación de la zona afectada, por incremento de la resistencia vascular espinal o por la combinación de ambos factores (hipotensión arterial, vasoconstric-ción vascular, arteriosclerosis vascular, etc.).
Estos trastornos de irrigación puede producir una isquemia transitoria (claudicación neurógena intermitente) o lesiones permanentes de la médula espinal. Así, por ejemplo, se han descrito35 cuadros de paraplejía luego de un paro cardíaco. En el caso presentado por los autores señalados en último término se trataba de una paciente de 67 años que iba a ser intervenida por una colecistitis aguda supurada, quien presentó un paro cardíaco del cual fue reanimada luego de 15 minutos. La paraplejía fue definitiva, acompañada de pérdida de la sensibilidad hasta el nivel T12. En razón de la edad de la paciente y de su estado general, además del colapso vascular general producido por el paro cardíaco, los autores no excluyen como factor participante de la complicación la presencia de anomalías anatómicas en el territorio de la arteria espinal anterior, éstasis venoso del territorio correspondiente a la irrigación de un sector de la médula por la posición de hiperlordosis a la que fue sometida la paciente durante la operación. (Respecto a la posición hiperlordótica e isquemias medulares ver también Amoiridis y col36).
Idali y cols.37 también describen un caso de paraplejía luego de reanimación en una paciente que se operaba de una colecistitis supurada, la cual también fue colocada en posición hiperlordótica que seguramente produjo un éstasis venoso a nivel de T12 con oclusión del territorio de la arteria espinal anterior en la zona suplida por la radicular magna. Según los autores, las lesiones medulares luego de una paro cardíaco son más frecuentes que las descritas, ya que muchas de ellas están enmascaradas por la encefalopatía anóxica que termina con la vida del paciente o que prolonga su estado comatoso hasta la muerte (ver también Imaizumi y cols.38 y Kürsat Bozkurt39.
Se han descrito también cuadros neurológicos por un síndrome de Stokes-Adams. Zulch, mencionado por Usubiaga (1. Op. Cit, referencia 679), relató el caso de un paciente quien tras varios episodios de hipotensión y pérdida de conocimiento desarrolló una paraplejía fláccida. El examen post-mortem comprobó que el sistema arterial del territorio medular estaba indemne, sin ningún signo de obstrucción, aunque presentaba una zona necrótica en la médula espinal torácica, atribuyéndose la lesión a los reiterados episodios hipotensivos.
En estos casos de hipotensiones agudas se han descrito cuadros de isquemia medular con manifestaciones generalmente transitorias, de acuerdo con la intensidad de la hipotensión y a su duración. Uefuji y Maekawa40 observaron la complicación en dos pacientes de 72 y 62 años, en los que se combinó una anestesia peridural con una general. La paciente de 72 años presentó una importante hipotensión arterial intraoperatoria que fue tratada con dopamina durante una cirugía abdominoperineal para la resección de un tumor rectal. En el postoperatorio inmediato apareció inicialmente una paraplejía que evolucionó al día siguiente hacia una cuadriplejía. Una RNM mostró una degeneración difusa de la médula por debajo de T7. El accidente neurológico pudo deberse a la hipotensión arterial asociada con una operación radical realizada en las vecindades de un nacimiento bajo de la arteria radicular magna. En el otro caso, el paciente de sexo masculino operado de una gastrectomía se recuperó de la anestesia sin problemas. No obstante, al aplicársele una inyección epidural de lidocaína al 1% como analgesia postoperatoria, presentó una paraparesia, debiendo ser suspendida la administración de drogas por dicha vía. Los días subsiguientes se produce una parálisis fláccida de los miembros inferiores, y una semana después se verifica, a través de una RNM, una degeneración de la médula espinal por debajo del nivel torácico medio. Transcurridos dos años su cuadro neurológico no había mejorado. La causa del proceso no pudo ser determinada, aunque se especula que la anestesia peridural pudo ser un factor contribuyente.
Hartigan41 se muestra alarmado al respecto al descubrir que en su institución hubo tres casos de síndrome de la espinal anterior en el transcurso de dos años, siendo todos los pacientes de edad avanzada. Por este motivo cuestionan la implementación de analgesias centrales con fines anestésicos en este tipo de enfermos.
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