Las despolarizaciones posteriores son despolarizaciones anormales de los miocitos cardíacos que interrumpen la fase 2, la fase 3 o la fase 4 del potencial de acción cardíaco en el sistema de conducción eléctrica del corazón. Las posdepolarizaciones pueden provocar arritmias cardíacas .
Después de las despolarizaciones [ editar ]
Las despues de la despolarización temprana (EAD) ocurren con despolarización anormal durante la fase 2 o la fase 3, y son causadas por un aumento en la frecuencia de potenciales de acción abortiva antes de que se complete la repolarización normal. La fase 2 puede interrumpirse debido a la apertura aumentada de los canalesde calcio , mientras que las interrupciones de la fase 3 se deben a la apertura de los canales de sodio . Las pospoladizaciones tempranas pueden dar lugar a torsades de pointes , taquicardia y otras arritmias . [1] Las EAD pueden potenciarse por la hipopotasemia y los fármacos que prolongan el intervalo QT , incluidos los agentes antiarrítmicos de clase Ia y III.
Las hiperpolarizaciones posteriores también pueden ocurrir en las neuronas piramidales corticales. Allí, normalmente siguen un potencial de acción y están mediados por canales de sodio o cloruro regulados por voltaje. Este fenómeno requiere que los canales de potasio se cierren rápidamente para limitar la repolarización. Es responsable de la diferencia entre las espinas regulares y las neuronas piramidales que explotan intrínsecamente. [2]
Afterdepolarizations retrasado [ editar ]
Las despues de despolarizaciones (DAD) tardías comienzan durante la fase 4, después de que se completa la repolarización, pero antes de que ocurra normalmente otro potencial de acción a través de los sistemas de conducción normales del corazón. Se deben a las elevadas concentraciones de calcio citosólico , clásicamente observadas con toxicidad por digoxina . [3] [4] La sobrecarga del retículo sarcoplásmico puede causar la liberación espontánea de Ca 2+ después de la repolarización, lo que hace que el Ca 2+ liberado salga de la célula a través del 3Na + / Ca 2+-cambiador Esto da lugar a una corriente de despolarización neta. La característica clásica es la taquicardia ventricular bidireccional. También se ve en taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT). La posterior despolarización se observa también en el infarto de miocardio. El tejido isquémico está parcialmente despolarizado debido a la gran cantidad de cationes que contiene. El tejido parcialmente despolarizado se dispara rápidamente y se retrasa después de la despolarización.
Los agentes antiarrítmicos , también conocidos como medicamentos para la arritmia cardíaca , son un grupo de productos farmacéuticos que se usan para suprimir los ritmos anormales del corazón ( arritmias cardíacas ), como la fibrilación auricular , el aleteo auricular , la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular .
Se han hecho muchos intentos para clasificar los agentes antiarrítmicos. El problema surge del hecho de que muchos de los agentes antiarrítmicos tienen múltiples modos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.
Clasificación de Vaughan Williams [ editar ]
Miles fue el tutor de Farmacología en Hertford College , Oxford; uno de sus estudiantes, Bramah N. Singh , [2]contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación y tuvo una carrera eminente posterior en los Estados Unidos; el sistema es por lo tanto conocido a veces como la clasificación de Singh-Vaughan Williams .
Las cinco clases principales en la clasificación de agentes antiarrítmicos de Vaughan Williams son:
- Los agentes de clase I interfieren con el canal de sodio (Na + ).
- Los agentes de clase II son agentes anti- simpáticos del sistema nervioso . La mayoría de los agentes en esta clase son bloqueadores beta .
- Los agentes de clase III afectan el flujo de potasio (K + ).
- Los agentes de clase IV afectan los canales de calcio y el nodo AV .
- Los agentes de clase V funcionan por otros mecanismos o desconocidos.
Con respecto al manejo de la fibrilación auricular, las clases I y III se usan en el control del ritmo como agentes de cardioversión médica, mientras que las clases II y IV se usan como agentes de control de frecuencia.
| Clase | Conocido como | Ejemplos | Mecanismo | Usos médicos [3] |
|---|---|---|---|---|
| I a | Bloqueadores de canales rápidos | (Na + ) bloqueo del canal(asociación / disociación intermedia) y efecto de bloqueo del canal K +;afecta el complejo QRS
la clase 1a prolonga el potencial de acción y tiene un efecto intermedio en la fase 0 de despolarización
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| Ib | Bloqueo de canales de Na +(asociación / disociación rápida); Puede prolongar el complejo QRS en sobredosis
La clase 1b acorta el potencial de acción de la célula miocárdica y tiene un efecto débil en el inicio de la fase 0 de despolarización.
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| Ic | El bloqueo del canal de Na +(asociación / disociación lenta) no tiene efecto en el potencial de acción y tiene el efecto más fuerte en la fase de iniciación 0 la despolarización |
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| II | Bloqueadores beta | Beta bloqueando Propranolol también muestra alguna acción de clase I |
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| III | Bloqueador de canales K +
El sotalol también es un bloqueador beta [4] Laamiodarona tiene principalmente Clase III, pero también la actividad I, II y IV [5]
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| IV | Bloqueadores de los canales de calcio | Bloqueador de canales Ca 2+ |
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| V | Trabajo por otro o mecanismos desconocidos (inhibición nodal directa). | Se utiliza en arritmias supraventriculares, especialmente en insuficiencia cardíaca con fibrilación auricular, contraindicado en arritmias ventriculares. O en el caso del sulfato de magnesio, utilizado entorsades de pointes . |
Agentes de clase I [ editar ]
Los agentes antiarrítmicos de clase I interfieren con el canal de sodio . Los agentes de Clase I se agrupan según el efecto que tienen en el canal de Na + y el efecto que tienen sobre los potenciales de acción cardíacos .
Los agentes de clase I se llaman agentes estabilizadores de membrana. La palabra "estabilizador" se usa para describir la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática que producen estos agentes. (También es de destacar que algunos agentes de clase II como el propranolol también tienen un efecto estabilizador de la membrana ).
Los agentes de Clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib y Ic) según su efecto en la duración del potencial de acción. [8] [9]
- Ia alarga el potencial de accion (cambio a la derecha)
- Ib acorta el potencial de acción (desplazamiento a la izquierda)
- Ic no afecta significativamente el potencial de acción (sin cambio)
Agentes de clase II [ editar ]
Los agentes de clase II son bloqueadores beta convencionales . Actúan bloqueando los efectos de las catecolaminas en los receptores adrenérgicos β 1 , lo que disminuye la actividad simpática en el corazón, lo que reduce los niveles de AMPc intracelular y, por lo tanto, reduce el flujo de Ca 2+ . Estos agentes son particularmente útiles en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares . Disminuyen la conducción a través del nodo AV .
Agentes de clase III [ editar ]
Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio , prolongando así la repolarización. [10] Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y el período refractario, combinados con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previenen las arritmias por reingreso. (Es menos probable que el ritmo de reentrada interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III muestran dependencia de uso inverso (su potencia aumenta con la frecuencia cardíaca más lenta y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio, la desaceleración de la repolarización, resulta en una ralentización de la repolarización de los miocitos auricular-ventricular. Los agentes de Clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del ECG, y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de la TV polimórfica).
Los agentes de clase III incluyen: bretilio , amiodarona , ibutilida , sotalol , dofetilida , vernakalant y dronedarona .
Agentes de clase IV [ editar ]
Los agentes de clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio que no son dihidropiridinas . Disminuyen la conducción a través del nodo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco . De este modo, reducen la contractilidad del corazón, por lo que pueden ser inadecuados en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los bloqueadores beta, permiten que el cuerpo retenga el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.
Clase V / otros agentes [ editar ]
Desde el desarrollo del sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan limpiamente en las categorías I a IV.
Los agentes incluyen:
- La digoxina , que disminuye la conducción de los impulsos eléctricos a través del nodo AV y aumenta la actividad vagal a través de su acción central en el sistema nervioso central, a través de la acción indirecta, conduce a un aumento en la producción de acetilcolina , estimulando los receptores M2 en el nodo AV que conduce a una disminución general de Velocidad de conducción.
- La adenosina se usa por vía intravenosa para terminar las taquicardias supraventriculares . [11]
- Sulfato de magnesio , un fármaco antiarrítmico, pero solo contra arritmias muy específicas [12] que se ha utilizado para las torsades de pointes . [13] [14]
- Dicitrato de trimagnesio (anhidro) en forma de polvo o de polvo en estado puro, mejor biodisponibilidad que el MgO ordinario [15]
Historia [ editar ]
El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones eran diferentes de la clasificación moderna. Los propuestos en 1970 fueron: [1]
- Fármacos con acción de membrana directa: el prototipo fue la quinidina y la lignocaína fue un ejemplo clave. A diferencia de otros autores, Vaughan-Williams describe la acción principal como una ralentización de la fase ascendente del potencial de acción.
- Fármacos simpaticolíticos (fármacos que bloquean los efectos del sistema nervioso simpático ): los ejemplos incluyeron bretilio y los receptores beta adrenérgicos que bloquean los fármacos . Esto es similar a la clasificación moderna, que se centra en la última categoría.
- Compuestos que prolongan el potencial de acción: coinciden con la clasificación moderna, con el ejemplo clave del fármaco es la amiodarona y un ejemplo quirúrgico es la tiroidectomía . Esta no fue una característica definitoria en una revisión anterior por Charlier et al. (1968), [16] pero fue apoyado por datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). [1] : 461 La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada en el mismo año por Singh y Vaughan Williams. [17]
- Drogas que actúan como defenilhidantoína (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros han atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta en el cerebro; [18] este medicamento es mejor conocido como fenitoína, un medicamento antiepiléptico .
Clasificación gambito de Sicilia [ editar ]
Otro enfoque, conocido como el "gambito siciliano", colocó un enfoque mayor en el mecanismo subyacente. [19] [20] [21]
Presenta las drogas en dos ejes, en lugar de uno, y se presenta en forma tabular. En el eje Y, cada medicamento aparece en la lista, aproximadamente en el orden de Singh-Vaughan Williams. En el eje X, los canales, los receptores, las bombas y los efectos clínicos se enumeran para cada medicamento, con los resultados listados en una cuadrícula. Por lo tanto, no es una clasificación verdadera, ya que no agrega los medicamentos en categorías. [22]
Una clasificación de Oxford modernizada por Lei, Huang, Wu y Terrar [ editar ]
Ahora ha surgido una publicación reciente con una clasificación de medicamentos completamente modernizada. [23] Esto preserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams al tiempo que captura los descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcolémicas, reticulares y citosólicas sarcoplásmicas. El resultado es una clasificación expandida pero pragmática que abarca medicamentos antiarrítmicos aprobados y potenciales. Esto ayudará a nuestra comprensión y manejo clínico de las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando el rango de objetivos farmacológicos y los rastrea a sus efectos electrofisiológicos celulares particulares. Retiene pero expande las clases I a IV originales de Vaughan Williams, que cubren respectivamente las acciones en los componentes de corriente de Na +, señalización autónoma, K +subespecies de canales y dianas moleculares relacionadas con la homeostasis del Ca 2+ . Ahora introduce nuevas clases que incorporan objetivos adicionales, incluyendo:
- Clase 0: canales iónicos implicados en la automaticidad.
- Clase V: canales iónicos sensibles mecánicamente
- Clase VI: conexinas que controlan el acoplamiento de células electrotónicas.
- Clase VII: moléculas que subyacen a procesos de señalización a largo plazo que afectan la remodelación estructural.
También permite múltiples objetivos / acciones de drogas y efectos adversos pro-arrítmicos. El nuevo esquema ayudará adicionalmente al desarrollo de nuevos fármacos en desarrollo y se ilustra a continuación.
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