| Electrocardiografía en infarto de miocardio. | |
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| Diagnostico medico | |
Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra la elevación del segmento ST (naranja) en I, aVL y V1-V5 con cambios recíprocos (azul) en las derivaciones inferiores, indicativo de un infarto de miocardio de la pared anterior.
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| Propósito | Detección de isquemia o lesión coronaria aguda en urgencias. |
La electrocardiografía en la sospecha de infarto de miocardio tiene el propósito principal de detectar isquemia o lesión coronaria aguda en las poblaciones del departamento de emergencias que vienen por síntomas de infarto de miocardio (IM). Además, puede distinguir tipos de infarto de miocardio clínicamente diferentes.
Cuestiones técnicas [ editar ]
El electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) estándar tiene varias limitaciones. Un ECG representa una muestra breve en el tiempo. Debido a que los síndromes isquémicos inestables tienen características de oferta en función de la demanda que cambian rápidamente, un solo ECG puede no representar con precisión la imagen completa. [1] Por lo tanto, es conveniente obtener ECG de serie 12, particularmente si el primer ECG se obtiene durante un episodio sin dolor. Alternativamente, muchos departamentos de emergencia y centros de dolor torácico usan computadoras capaces de monitorear continuamente el segmento ST. [2]El ECG estándar de 12 derivaciones tampoco examina directamente el ventrículo derechoy es relativamente pobre en el examen de las paredes posterior basal y lateral del ventrículo izquierdo . En particular, es probable que el infarto agudo de miocardio en la distribución de la arteria circunfleja produzca un ECG sin diagnóstico. [1]El uso de derivaciones de ECG adicionales como las derivaciones del lado derecho V3R y V4R y las derivaciones posteriores V7, V8 y V9 puede mejorar la sensibilidad para el infarto de ventrículo derecho y el infarto de miocardio posterior. A pesar de estas limitaciones, el ECG de 12 derivaciones se encuentra en el centro de la estratificación del riesgo para el paciente con sospecha de infarto agudo de miocardio. Los errores en la interpretación son relativamente comunes, y el hecho de no identificar las características de alto riesgo tiene un efecto negativo en la calidad de la atención al paciente. [3]
Principales patrones [ editar ]
El ECG de 12 derivaciones se usa para clasificar a los pacientes con IM en uno de tres grupos: [4]
- aquellos con elevación del segmento ST o nuevo bloqueo de rama (sospechoso de lesión aguda y un posible candidato para la terapia de reperfusión aguda con trombolíticos o ICP primaria ),
- aquellos con depresión del segmento ST o inversión de la onda T (sospechosos de isquemia), y
- Aquellos con un llamado ECG no diagnóstico o normal. Sin embargo, un ECG normal no descarta el infarto agudo de miocardio.
ST elevación MI [ editar ]
Las guías actuales para el diagnóstico de ECG del tipo de elevación del segmento ST del infarto agudo de miocardio requieren al menos 1 mm (0,1 mV) de la elevación del segmento ST en las derivaciones de las extremidades y al menos 2 mm de elevación en las derivaciones precordiales. Estas elevaciones deben estar presentes en las derivaciones anatómicamente contiguas. [4] (I, aVL, V5, V6 corresponden a la pared lateral; V3-V4 corresponden a la pared anterior; V1-V2 corresponden a la pared septal; II, III, aVF corresponden a la pared inferior). Este criterio es Sin embargo, es problemático, ya que el infarto agudo de miocardio no es la causa más común de elevación del segmento ST en pacientes con dolor torácico . [5] Más del 90% de los hombres sanos tienen al menos 1 mm (0,1 mV) de elevación del segmento ST en al menos una derivación precordial. [6]Por lo tanto, el clínico debe estar bien versado en reconocer las llamadas imitaciones de ECG del infarto agudo de miocardio, que incluyen hipertrofia ventricular izquierda , bloqueo de rama izquierda , ritmo estimulado , repolarización temprana , pericarditis , hipercalemia y aneurisma ventricular . [6] [7] [8]
Existen herramientas de decisión clínica ampliamente investigadas, como los puntajes TIMI, que ayudan a pronosticar y diagnosticar el STEMI en función de los datos clínicos. Por ejemplo, las puntuaciones TIMI se utilizan con frecuencia para aprovechar los hallazgos de EKG para pronosticar pacientes con síntomas de IM. [9]Según los síntomas y los hallazgos electrocardiográficos, los médicos pueden diferenciar entre angina inestable, NSTEMI y STEMI, normalmente en la sala de emergencias. [10] Otras calculadoras, como las puntuaciones GRACE [11] y HEART [12] , evalúan otros eventos cardíacos mayores utilizando los hallazgos del electrocardiograma, ambos predicen tasas de mortalidad durante 6 meses y 6 semanas, respectivamente. [ cita requerida ]
Progresión típica [ editar ]
A veces, la presentación más temprana del infarto agudo de miocardio es la onda T hiperaguda, que se trata igual que la elevación del segmento ST. [13] En la práctica esto rara vez se ve, porque solo existe entre 2 y 30 minutos después del inicio del infarto. [14] Las ondas T hiperagudas deben distinguirse de las ondas T máximas asociadas con la hiperpotasemia . [15]
En las primeras horas los segmentos ST suelen comenzar a elevarse. [16] Las ondas Q patológicas pueden aparecer en cuestión de horas o pueden tomar más de 24 horas. [16] La onda T generalmente se invertirá en las primeras 24 horas, a medida que la elevación del ST comienza a resolverse. [dieciséis]
Los cambios a largo plazo del ECG incluyen ondas Q persistentes (en el 90% de los casos) y ondas T invertidas persistentes. [16] La elevación persistente del ST es rara, excepto en la presencia de un aneurisma ventricular .
electrofisiología cardíaca ( prueba EP o estudio EP ) es un procedimiento mínimamente invasivo que prueba el sistema de conducción eléctrica del corazón para evaluar la actividad eléctrica y las vías de conducción del corazón . Durante la EPS, se registra el ritmo sinusal y las arritmias supraventriculares y ventriculares de los intervalos cardíacos de referencia. [1] El estudio está indicado para investigar la causa, la ubicación de origen y el mejor tratamiento para varios ritmos cardíacos anormales. Este tipo de estudio lo realiza un electrofisiólogo y utiliza uno o varios catéteres situados dentro del corazón a través de unvena o arteria .
Preparación [ editar ]
Es importante que los pacientes no coman ni beban hasta 12 horas antes del procedimiento. Esto es para prevenir los vómitos, lo que puede resultar en aspiración y también puede causar un sangrado severo en el lugar de inserción del catéter. No seguir esta simple preparación puede tener consecuencias peligrosas. En general, se pueden consumir pequeñas cantidades de agua hasta 2 horas antes del examen. Los pacientes deben tratar de programar el examen en un momento en que tendrán síntomas y no necesitarán conducir durante 2 a 3 días.
Procedimiento [ editar ]
Un estudio de EP se realiza típicamente en un laboratorio de EP o laboratorio de cateterismo . Se trata de salas de operaciones especialmente equipadas que suelen contener un fluoroscopio , un sistema de grabación , un estimulador cardíaco , un equipo de ablación , un sistema de cartografía cardíaca y los cables, catéteres y fundas necesarios.
Generalmente se inserta un tubo intravenoso para mantener al paciente hidratado y para permitir la administración de sedantes , anestesia o medicamentos.
Para llegar al corazón con un catéter, se preparará un sitio que permitirá el acceso al corazón a través de una arteria o vena, generalmente en la muñeca o la ingle. Este sitio se describe como el punto de inserción .
Una placa de metal se coloca debajo del paciente entre los omóplatos, directamente debajo del corazón. Se coloca un brazalete automático de presión arterial en el brazo, que mide periódicamente la presión arterial del paciente. Se coloca un oxímetro de pulso en uno de los dedos del paciente, que controla constantemente el pulso y la saturación de oxígeno de la sangre del paciente.
El punto de inserción está bien afeitado y esterilizado. Se inyecta un anestésico local en la piel para adormecer el punto de inserción. Luego se hace una pequeña punción con una aguja en la vena femoral en la ingle o la vena radial en la muñeca, antes de que se inserte un cable guía en la punción venosa. Luego se pasa una vaina de plástico (con un introductor de plástico más rígido dentro) sobre el cable y se empuja dentro de la vena (la técnica de Seldinger ). Luego se retira el cable y se aspira el puerto lateral de la vaina para garantizar que la sangre venosa fluya hacia atrás. Luego se enjuaga con solución salina. Los catéteres se insertan utilizando un cable guía largo y se mueven hacia el corazón. Una vez en posición, se retira el alambre guía.
- NOTA: es un procedimiento estándar para usar el sistema venoso y colocar la punta del catéter en la aurícula derecha al comienzo del procedimiento. La ventaja de esto es que el nodo SA está en la aurícula derecha , que es el lugar donde el procedimiento comenzará a probar el sistema de estimulación del corazón.
Estudio de EP e inducibilidad [2] [ editar ]
Una vez que el catéter está dentro y todas las preparaciones están completas en otra parte del laboratorio, comienza el estudio del PE. Los dos imanes grandes se colocan a ambos lados del paciente. Son grandes y se avecinan e intercalarán al paciente, pero pueden controlar con precisión la posición de los electrodos que se encuentran en el extremo de los catéteres. La máquina de rayos X le dará al médico una vista del corazón y la posición de los electrodos, y los imanes le permitirán al médico guiar los electrodos a través del corazón. Los imanes se controlan con un joystick o un controlador de juego. El electrofisiólogo comienza moviendo los electrodos a lo largo de las vías de conducción y a lo largo de las paredes internas del corazón, midiendo la actividad eléctrica en el camino.
El siguiente paso es estimular el corazón, esto significa que acelerará o ralentizará el corazón colocando el electrodo en ciertos puntos a lo largo de las vías conductivas del corazón y controlará la tasa de despolarización del corazón. El médico controlará cada cámara del corazón una por una, en busca de anomalías. Luego, el electrofisiólogo intenta provocar arritmias y reproducir cualquier condición que haya resultado en la colocación del paciente en el estudio. Esto se hace inyectando corriente eléctrica en las vías conductoras y en el endocardioen varios lugares. Por último, el electrofisiólogo puede administrar varios fármacos ( agentes proarrítmicos ) para inducir la arritmia (inducibilidad de la TV / FV [3]). Si la arritmia es reproducida por los fármacos (inducibles), el electrofisiólogo buscará la fuente de la actividad eléctrica anormal. Todo el procedimiento puede llevar varias horas.
Ablación [ editar ]
Si en algún paso durante el estudio de EP, el electrofisiólogo encuentra la fuente de la actividad eléctrica anormal, él / ella puede intentar ablacionar las células que están fallando. Esto se hace usando frecuencias de radio de alta energía (similares a las microondas ) para "cocinar" efectivamente las células anormales. Esto puede ser doloroso con el dolor que se siente en el corazón mismo, las áreas del cuello y los hombros. Un método más reciente de ablación es la crioablación , que se considera menos riesgosa y menos dolorosa. [4]
Recuperación [ editar ]
Cuando se completan los procedimientos necesarios, se retira el catéter. Se aplica una presión firme en el sitio para evitar el sangrado. Esto se puede hacer a mano o con un dispositivo mecánico. Otras técnicas de cierre incluyen una sutura interna y un tapón. Si se usó la arteria femoral, probablemente se pedirá al paciente que permanezca acostado durante varias horas (3 a 6) para prevenir el sangrado o el desarrollo de un hematoma . Tratar de sentarse o incluso levantar la cabeza no se recomienda hasta que se forme un coágulo adecuado . El paciente será trasladado a un área de recuperación donde será monitoreado.
Para los pacientes que se sometieron a un cateterismo en la arteria o vena femoral (e incluso a algunos de los que tienen un sitio de inserción radial), en general la recuperación es bastante rápida, ya que el único daño es en el sitio de inserción. El paciente probablemente se sentirá bien dentro de las 8 a 12 horas posteriores al procedimiento, pero puede sentir un pequeño pellizco en el sitio de inserción. Después de un breve período de descanso general, el paciente puede reanudar alguna actividad menor, como caminatas suaves, cortas y lentas después de las primeras 24 horas. Si hay que subir las escaleras, deben tomarse paso a paso y muy lentamente. Toda actividad vigorosa debe posponerse hasta que sea aprobada por un médico.
También es importante tener en cuenta que, a menos que lo indique un médico, algunos pacientes deben evitar tomar anticoagulantes y alimentos que contengan salicilatos, como los productos que contienen arándanos hasta que el coágulo se haya curado (1 a 2 semanas).
Complicaciones [ editar ]
Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, los cateterismos cardíacos incluyen una lista genérica de posibles complicaciones. Una de las complicaciones que a veces se reportan involucra algún compromiso nervioso temporal. A veces ocurre una pequeña cantidad de inflamación que puede ejercer presión sobre los nervios en el área de la incisión. La trombosis venosa es la complicación más común con una incidencia que oscila entre el 0,5 y el 2,5%. [5] Ha habido informes de pacientes que sienten que tienen líquido caliente como sangre u orina que corre por su pierna hasta un mes o dos después de que la incisión haya sanado. Esto generalmente pasa con el tiempo, pero los pacientes deben decirle a su médico si tienen estos síntomas y si duran.
Las complicaciones más graves pero relativamente raras incluyen: daño o traumatismo en un vaso sanguíneo, que podría requerir reparación; infección de la punción cutánea o del propio catéter; perforación cardíaca, lo que hace que la sangre se filtre en el saco alrededor del corazón y comprometa la acción de bombeo del corazón, requiriendo su extracción con una aguja debajo del esternón (pericardiocentesis); hematoma en el sitio (s) de la punción (es); inducción de un ritmo cardíaco peligroso que requiere un shock (s) externo (s); se puede desprender un coágulo, que puede viajar a un órgano distante e impedir el flujo sanguíneo o causar un derrame cerebral; infarto de miocardio; reacciones no anticipadas a los medicamentos utilizados durante el procedimiento; daños al sistema de conducción, que requieren un marcapasos permanente; muerte.
Una línea plana es una medida secuencia de tiempo eléctrica que no muestra actividad y por lo tanto, cuando se representa, muestra una línea plana en lugar de un movimiento uno. Casi siempre se refiere a un electrocardiograma de línea plana , donde el corazón no muestra actividad eléctrica ( asistolia ), o a un electroencefalograma plano , en el que el cerebro no muestra actividad eléctrica ( muerte cerebral ). Ambos de estos casos específicos están involucrados en varias definiciones de muerte .
Línea plana cardiaca [ editar ]
Una línea plana cardíaca también se llama asistolia . Posiblemente puede generarse por un mal funcionamiento del dispositivo de electrocardiografía , pero se recomienda primero descartar una verdadera asistolia debido a la emergencia de tal condición.
Cuando un paciente presenta una línea plana cardíaca, el tratamiento de elección es la reanimación cardiopulmonar y la inyección de vasopresina (la epinefrina y la atropina también son posibilidades). [1] [2] Engeneral, la reanimación exitosa es poco probable y está inversamente relacionada con la cantidad de tiempo que se tarda en intentar la reanimación. La desfibrilación no se recomienda, [2] a pesar de aparecer comúnmente en dramas médicos como un remedio para la asistolia, pero se puede usar para ciertas otras causas de paro cardíaco .
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