anatomía humana

Musculatura Facial, masticadora, región parotídea y articulación témporo mandibular

En esta actividad práctica analizaremos los elementos musculares derivados del primer arco visceral (mandibular), los músculos masticadores, inervados por el nervio trigémino (V nervio craneal); y los derivados del segundo arco visceral (hioideo), los músculos faciales. La región de la cara puede ser dividida en un piso superior que comprende las regiones orbitarias y nasal y, un piso inferior, que incluye la región orofaríngea. Los músculos faciales se caracterizan por ser planos, inervados por el nervio facial (VII nervio craneal), el nervio del segundo arco visceral. Estos músculos se disponen,  a diferencia del resto de los músculos esqueléticos, en la fascia superficial, plano que algunos autores denominan sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS). Dichos músculos tienen inserción en la piel de la cara y el cuello; encontrándose dispuestos alrededor de las aberturas de la cara como las órbitas, las fosas nasales, la cavidad oral y la región auricular. La contracción de estos músculos además de permitir algunos reflejos como el reflejo palpebral, permiten generar la expresión facial, lenguaje no verbal que es importante en la comunicación interpersonal. A continuación analizaremos las regiones topográficas de la cara incluyendo los músculos faciales que en ellas se ubican.

Región frontal: Ocupa la región superior del rostro, de forma más o menos rectangular, se dispone sobre las regiones orbitarias y nasal, continuándose hacia dorsal con la región epicraneal y hacia lateral con la región temporal. La piel que cubre la zona frontal es gruesa, adherida a los planos profundos, con poco panículo adiposo. Por esta región se distribuyen ramas de la arteria supraorbitaria (originada desde la arteria oftálmica) y ramos del nervio supraorbitario (ramo de la primera división del nervio trigémino denominada división Oftálmica o "V1"). Hacia medial se distribuyen ramos del nervio troclear (V1) y hacia lateral de la región llegan ramas de la arteria temporal superficial (a. carótida externa) y del nervio aurículo temporal (ramo de la tercera división del nervio trigémino denominada mandibular o "V3"). Los linfáticos de la región frontal se dirigen hacia los nodos parotídeos. El plano muscular está formado por el vientre frontal del músculo occipito-frontal, inervado por el ramo temporal del nervio facial. Este músculo es responsable de elevar las cejas y la piel de la región.

Región palpebral: Los límites de la región corresponden al borde orbitario. La piel es delgada, móvil, sin panículo adiposo, y el plano subcutáneo es laxo. Por este plano se distribuyen ramas palpebrales de las arterias supraorbitarias y supratroclear (ramas de la a. oftálmica) para el párpado superior y ramas de la a. infraorbitaria (de la arteria maxilar) y a. angular (de la arteria facial) para el párpado inferior. La inervación sensitiva de la región está dada por los nervios supraorbital y supratroclear (V1) para el párpado superior y el nervio infraorbitario (ramo de la segunda división del nervio trigémino denominada maxilar o "V2") para el párpado inferior. Los linfáticos de la región palpebral drenan hacia los linfonodos parotideos. El plano muscular comprende un estrato superficial formado por el músculo orbicular del ojo, con sus porciones orbitaria (dispuesta en la periferia del párpado), palpebral (rodeando la abertura palpebral) y lacrimal (en el ángulo medial del párpado rodeando al saco lacrimal). El estrato muscular profundo está formado por el músculo corrugador también llamado superciliar, responsable de fruncir el ceño. El ramo temporal del nervio facial inerva el músculo corrugador y a la mitad superior del m. orbicular del ojo; el ramo zigomático del facial inerva a la mitad inferior del m. orbicular del ojo  FIG 1

Región nasal: Comprende una porción superior, la nariz ósea, y la porción inferior, la nariz cartilaginosa. La piel que cubre la nariz ósea es delicada, móvil, sin panículo adiposo. La piel que cubre la nariz cartilaginosa es, por el contrario, gruesa, adherida al plano profundo y con abundantes glándulas sebáceas. En el plano subcutáneo transitan ramas arteriales de la arteria facial como: nasal lateral, labial superior y el rama angular. Las venas siguen el mismo camino que las arterias, siendo importante recordar que la vena angular se anastomosa con las venas oftálmicas, vasos estos últimos que drenan hacia el seno cavernoso. Los linfáticos de la región nasal se dirigen hacia los nodos submandibulares. El plano muscular está presentado por el músculo nasal, que se dispone en el dorso de la nariz (su porción transversa comprime la abertura nasal y su porción alar dilata la abertura nasal) y el músculo prócer, que se extiende desde la porción medial del músculo frontal hasta el cartílago nasal lateral. En la periferia de la región nasal se encuentra el músculo elevador del ala nasal y del labio superior. El plano óseo de la nariz está formado por los huesos nasales y el proceso frontal de los huesos maxilares. El plano cartilaginoso lo forman los cartílagos lateral y alar, piezas cartilaginosas que son soportadas por el cartílago del tabique.

Región labial: La piel es gruesa, adherida al plano profundo; hacia el borde libre del labio la piel no está queratinizada y en el tejido subcutáneo se observan numerosas papilas y crestas muy vascularizadas, características que le dan color rojo (bermellón) al borde labial. En el plano subcutáneo se distribuyen ramas vasculares de la arteria facial (a. labial superior e inferior) y ramos nerviosos infraorbitarios (V2) para el labio superior y del nervio mentoniano (V3) para el labio inferior. Los linfáticos del labio superior drenan hacia los linfonodos submndibulares al igual que los linfáticos de la porción lateral del labio inferior. La zona media del labio inferior se drena hacia los nodos submentales. El plano muscular está formado por el músculo orbicular oral, dispuesto en forma elíptica en torno a la apretura labial, participando en el cierre de los labios y en funciones como la fonación y la masticación. A este "esfínter" labial llegan, en forma radiada, músculos faciales dilatadores que facilitan la apertura labial. Así, en el labio superior terminan de medial a lateral, en el plano superficial, los músculos elevador del ala de la naríz y del labio superior y el m. cigomático menor; en el plano profundo lo hace el m. elevador del labio superior. A la comisura labial llegan, en el plano superficial, los músculos cigomático mayor, risorio y depresor del ángulo oral. En el plano profundo se dispone en esta región el músculo elevador del ángulo oral y el m. buccinador. Al labio inferior llega en el plano profundo el músculo depresor del labio inferior. Los músculos de la región labial superior son inervados por el ramo bucal del nervio facial mientras que los músculos de la región inferior son controlados por la ramo mandibular del facial. Del mismo modo, la inervación sensitiva por el labio superior proviene del nervio infraorbitario (V2) mientras que para el labio inferior lo hace el nervio mentoniano (V3). FIG 2

Región geniana o de la mejilla: De forma rectangular, esta región se ubica ventral a la región maseterina y dorsal a la región nasal y labial. La piel de la zona gruesa adherida al plano profundo y en el plano subcutáneo encontramos un estrato muscular superficial formado por los músculos cigomático mayor y risorio; en el estrato profundo encontramos al músculo buccinador. Estas dos capas musculares están separadas por el cuerpo adiposo de la mejilla, panículo más desarrollado en los niños y en la mujer. En el plano intermuscular transitan los ramos cigomático y bucal del nervio facial (que inervan a los músculos ya señalados), los vasos faciales, (arteria y vena), siendo más tortuosa y de trayecto más anterior la arteria respecto de la vena (como un arco lo es a su cuerda); vasos que se dirigen en forma oblicua hacia el ángulo palpebral medial.FIG.2 A La inervación sensitiva de la región está dada, en la parte superior por los ramos cigomático facial e infraorbitario (V2) y la parte inferior por el nervio bucal (V3). En la zona posterior de la mejilla aparece el ducto parotídeo, el cual perfora el músculo buccinador y se abre en el vestíbulo oral superior, frente al segundo molar. Los vasos linfáticos de la región drenan hacia los nodos parotídeos y submandibulares.

Región Parótido-maseterina: Región lateral de la cara que presenta una zona posterior, donde se ubica la glándula parótida y una zona anterior que corresponde a los límites del músculo masetero. La parótida ocupa el estrecho espacio, llamado celda parotídea, que queda entre la rama mandibular con los músculos masetero y pterigoídeo medial, y los procesos mastoides y estiloides con los músculos que en ellas se insertan a saber, el esternocleidomastoideo, el vientre posterior digástrico y en especial el músculo estilohioídeo. Hacia medial la celda toma relación con la pared lateral de la faringe y hacia lateral se encuentra la piel que cubre a la glándula. Hacia cefálico la celda se relaciona con la articulación témporo mandibular y con el conducto auditvo externo. Hacia caudal la celda está cerrada por el tabique submandíbulo parotídeo, dependencia de la hoja superficial de la fascia cervical profunda, que separa ambas glándulas salivales mayores. Así, la glándula parótida se encuentra envuelta por una delgada fascia, extensión de la hoja superficial de la fascia cervical profunda, y ocupa una situación clave en la región lateral de la cara, tomando relación con importantes elementos vasculares y nerviosos. De este modo, en relación con el extremo inferior de la glándula, en el plano subcutáneo encontramos ramos del nervio auricular mayor (plexo cervical). En el espesor de la parótida, en un plano superficial transcurre la vena retromandibular en un plano profundo se encuentra la porción terminal de la arteria carótida externa. A este nivel la vena retromandibular termina uniéndose con la vena auricular posterior o bien con la vena occipital formando así la vena yugular externa, elemento que transcurre sobre el esternocleidomastoideo. A la altura del cuello del cóndilo mandibular, la arteria carótida externa se divide en sus ramas terminales: aa.temporal superficial y maxilar. La primera asciende hacia la región temporal en cambio, la segunda rama se dirige hacia delante y medial para abandonar la glándula e ingresar a la fosa infratemporal. Por su parte, el extremo superior de la glándula toma relación con el nervio aurículo temporal y la arteria y la vena temporal superficial; elementos todos que abordan el plano subcutáneo de la región temporal.  La cara posterior de la glándula toma relación con el nervio facial, el cual luego de emerger del foramen estilo mastoideo sigue un trayecto hacia abajo y hacia adelante dando origen al ramo auricular posterior, que inerva al vientre occipital del músculo occipitofrontal, al vientre posterior del m. digástrico y al músculo estilo hioideo, para luego penetrar en el espesor del tejido glandular. Aquí, el nervio forma un plexo intraparotídeo, plano nervioso que divide a la glándula en una porción superficial y otra porción profunda (esta última contiene a los elementos vasculares mencionados en el párrafo anterior). Desde el plexo intraparotídeo surgen los ramos terminales del n. facial: ramos temporal, cigomático, bucal, mandibular y cervical. Por último en relación con el borde anterior de la glándula y extendiéndose sobre el músculo masetero aparece la arteria transversal de la cara (rama de la a. temporal superficial), el ducto parotídeo y los ramos del nervio facial .FIG 3

El músculo masetero cubre a la rama mandibular y se extiende desde el arco cigomático hasta el aspecto lateral de la rama y del proceso coronoídeo. FIG. 4 Las fibras musculares se disponen en dos planos: uno superficial, oblicuo hacia arriba y hacia adelante, de acción elevadora y protrusora; y un plano profundo, de fibras verticales, de acción elevadora. La inervación proviene del nervio maseterino (V3), que accede por la cara profunda del músculo, a través de la escotadura mandibular. La irrigación se dispone en dos planos: uno superficial, dado por las finas ramas de la arteria facial que cruzan la zona inferior de la región y por ramas de la arteria transversal de la cara que se disponen en la zona superior del masetero. Por el plano profundo aparece la arteria maseterina, rama de la a. maxilar, elemento que acompaña el nervio maseterino en su trayecto.

Región temporal: Corresponde a los planos superficial, aponeurótico y profundo de la región lateral de la cabeza que cubren al músculo temporal.

El plano superficial está compuesto por una piel gruesa, adherida al plano subcutáneo, lampiña en la zona anterior de la región y con folículos pilosos en la zona posterior. En el plano subcutáneo aparecen los músculos auricular superior y anterior; músculos faciales que son responsables de los discretos movimientos de la auricula y que son inervados por el ramo temporal del nervio facial. La inervación sensitiva está dada por el nervio aurículo temporal; estos elementos vasculares y nerviosos ingresan a la región por la zona inferior de ella.

Superado el plano dermocutáneo de la región encontramos luego el plano aponeurótico compuesto por la fascia temporal, aponeurosis gruesa y firme que forma el techo de la fosa temporal. Esta fascia se extiende desde la línea temporal superior hasta el arco cigomático. El piso de la fosa corresponde a la pared lateral del cráneo circunscrita por la línea temporal superior, incluyendo la parte inferior del parietal, la porción escamosa del temporal, la porción vertical del ala mayor del esfenoides y la carilla lateral del hueso frontal. El límite inferior de la fosa corresponde al arco cigomático por lateral y a la cresta infratemporal por medial, existiendo entre ambos elementos un espacio, el hiato cigomático, por donde transcurre el músculo temporal con sus vasos y nervios.

Bajo la fascia se encuentra el plano profundo donde observamos al músculo temporal, extendido desde la fosa temporal (por debajo de la línea temporal inferior), hasta la cara medial del proceso coronoides y el borde anterior de la rama mandibular. La disposición en abanico de las fibras musculares permite que este músculo participe en funciones de cierre oral (fibras anteriores y medias), y de retrusión (fibras posteriores). La inervación del músculo dada por los nervios temporales profundos (V3) y la irrigación, dependiente de las ramas temporales de la arteria maxilar, elementos que transcurren en el plano neurovascular que está en relación con la cara profunda del músculo, entre éste y el plano óseo de la fosa temporal. FIG 4A

Fosa infratemporal: Esta región, con forma de pirámide invertida, se ubica en la zona profunda de la cabeza y está limitada lateralmente por la rama mandibular, hacia medial se encuentra limitada por la placa pterigoídea lateral y el músculo pterigoídeo medial, hacia ventral el límite está dado por la tuberosidad del maxilar, y hacia dorsal se encuentra la cara anterior de la glándula parótida. El límite superior (la base) corresponde lateralmente al hiato cigomático y hacia medial se relaciona con la porción horizontal del ala mayor del esfenoides. El límite inferior (el vértice) corresponde al punto de encuentro del m. pterigoídeo medial con la rama mandibular. Esta fosa contiene a los ramos del nervio mandibular (V3), ramas de la arteria maxilar, al plexo venoso pterigoídeo y al músculo pterigoídeo lateral.FIG. 5 . El nervio mandibular (V.3) emite ramos para los músculos masticadores (ramos temporales, pterigoídeos, maseterino) y para los músculos tensor del velo del paladar y tensor de la membrana timpánica. Además, da origen a los ramos: lingual (sensitivo para los 2/3 anteriores de la lengua), al cual se le anexa el ramo cuerda del tímpano del nervio facial (sensorial para la misma zona de la lengua y secreto motor para las glándulas submandibular y sublingual); bucal (sensitivo par la región inferior de la mejilla); alveolar inferior (cuyo ramo milohioídeo inerva los músculos milohioídeo y vientre anterior del digástrico, mientras que su ramos sensitivos se distribuyen por la región inferior de la cara. La arteria maxilar sigue un trayecto en relación con el fascículo inferior del pterigoídeo lateral, dirigiéndose hacia la fosa ptérigopalatina donde termina dando la rama esfenopalatina. El músculo pterigoídeo medial se extiende desde la fosa pterigoídea hasta la cara interna de la rama mandibular, la dirección de sus fibras es similar al fascículo superficial del músculo masetero (razón por la cual algunos autores lo han llamado también masetero interno), de modo que este músculo funciona como elevador y protrusor de la mandíbula. El músculo pterigoídeo lateral presenta un fascículo superior que se origina en la porción infratemporal del ala mayor del esfenoides y un fascículo inferior que se origina en la cara lateral del ala lateral del proceso pterigoídeo. Desde allí las fibras se dirigen hacia atrás y hacia lateral para insertarse en el cuello del cóndilo mandibular, la cápsula y el disco articular de la articulación témporo mandibular.FIG. 5A Este músculo participa en las funciones de protrusión y en la fase inicial del movimiento de apertura oral. Su porción discal permite avanzar al disco articular, acompañando al cóndilo durante su movimiento de traslación.

Articulación témporo mandibular (ATM) :FIG. 6 Articulación sinovial que se establece entre la fosa mandibular y el cóndilo del temporal por un lado y el cóndilo mandibular por otro, interponiéndose entre ambas superficies articulares el disco articular. Al estar conectada estas dos articulaciones (ATM derecha e izquierda) por la rígida mandíbula presentan una interdependencia funcional, de modo que al movilizarse la articulación de un lado este efecto repercute sobre la articulación contralateral que también se desplaza. Además, estas articulaciones guardan una interdependencia con la relación maxilo-mandibiular que se establece en la articulación (oclusión) dentaria. Así, la falta de piezas dentarias y/o los contactos anormales entre las arcadas dentarias afectan los movimientos de las ATM. La articulación posee una cápsula articular, tejido fibroso que rodea la articulación y que se insertan en los márgenes de las superficies articulares (temporal y condilar). La cápsula brinda inserción al borde del disco articular, estando este elemento más firmemente unido a la superficie que se desplaza durante el movimiento articular, el cóndilo mandibular. La situación del disco genera dos compartimentos sinoviales uno supra y otro infradiscal. El compartimiento inferior está involucrado principalmente en los movimientos de rotación condilar mientras que el compartimento supradiscal participa principalmente en los movimientos de traslación del cóndilo mandibular.