anatomía humana

Pared abdominal posterior, plexo lumbar, vejiga y vasos pélvicos

La porción lumbar de la columna vertebral junto con la última costilla y la cresta iliaca constituyen el esqueleto de la pared abdominal posterior. En ella se fijan los músculos psoas ilíaco, cuadrado lumbar y el diafragma; elementos que terminan de estructurar a la pared abdominal posterior. Sobre esta pared se aplican el peritoneo y las vísceras abdominales.
Músculo psoas mayor: Este músculo se ubica en el surco paravertebral, presentando una porción superficial, que se inserta en la superficie lateral de los cuerpos vertebrales de T12 a L4 y en la zona vecina de los discos intervertebrales y, una porción profunda que toma inserción en la cara anterior de los procesos transversos de las vértebras lumbares. Desde allí el músculo desciende, contornea el estrecho pélvico, se une al músculo iliaco y salen de la pelvis pasando bajo el ligamento inguinal por lateral a la cintilla iliopectínea (laguna muscular). El músculo psoas iliaco pasa por delante de la articulación coxofemoral y se inserta en el trocánter menor del fémur. Estos músculos, que producen flexión y rotación lateral de la cadera, están cubiertos por una gruesa fascia (fascia del psoas y fascia iliaca) que los envuelve; elementos que pueden circunscribir y retener procesos infecciosos de la columna y del hueso iliaco.  En la parte superior del m. psoas su fascia forma un engrosamiento, el ligamento arqueado medial, elemento que presta inserción a la porción lumbar del diafragma; bajo este ligamento pasan los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y el tronco simpático. FIG.1, FIG2.
A través de su fascia el músculo psoas establece relaciones con la fascia transversalis, la fascia renal y con las vísceras abdominales. Así, la cara anterior del m. psoas toma relación con el riñón, el hilio renal y la porción abdominal del uréter. Del mismo modo, la cara anterior del psoas derecho toma relación con el ciego y el apéndice vermiforme, especialmente cuando éste se encuentra en situación retrocecal;  situación de proximidad que explica la alteración de la marcha en los pacientes que sufren de apendicitis (inflamación por vecindad). Los puntos de origen de la porción profunda del m. psoas toman íntima relación con los ramos primarios ventrales de los nervios espinales desde T12 a L4, elementos que en el espesor del músculo psoas, van a constituir al plexo lumbar, dando origen allí a sus ramos terminales. De este modo, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) abandonan la parte alta del borde lateral del músculo psoas y transitan sobre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar, dirigiéndose hacia abajo y hacia fuera, para tomar relación con la pared abdominal anterior. Un poco más hacia caudal, desde el borde lateral del músculo psoas surge el nervio cutáneo lateral del muslo (cutáneo femoral lateral, L2,L3), el cual transita sobre el músculo iliaco y abandona la pelvis, justo por debajo de la espina iliaca antero superior, para aparecer en la región lateral del muslo. Más abajo aún, en la pelvis mayor, en relación con el borde lateral del m. psoas, entre éste músculo y el músculo iliaco, transita el nervio femoral (L2,L3,L4), nervio que abandona la pelvis pasando bajo el ligamento inguinal, por la laguna muscular, junto con el m. psoas iliaco. En relación con la cara anterior del m. psoas transcurre el fino nervio génito femoral (L1,L2), el cual se divide en un ramo genital (medial) que sale por el anillo inguinal profundo y un ramo femoral (lateral) que pasa bajo el ligamento inguinal junto con los vasos femorales (por la laguna vascular). Por último, en relación con la parte inferior del borde medial del músculo psoas surge el nervio obturador (L2.L3.L4), el cual atraviesa el estrecho superior de la pelvis y luego de un corto trayecto intra pélvico, donde se une a los vasos obturatrices, sale junto a ellos hacia la región medial del muslo por el canal obturador. Siguiendo un trayecto paralelo a la porción craneal del nervio obturador, aplicado sobra la cara anterior del ala del sacro, desciende el grueso tronco lumbosacro (L4,L5); elemento que participará en la formación del plexo sacro;  estos dos elementos neurales (nervio obturador y tronco lumbosacro) están separados por los vasos iliolumbares. FIG3. y Corte 18
La parte alta del borde medial del músculo psoas toma una íntima relación con el tronco simpático lumbar y con los cuatro o cincos ganglios dispuestos a lo largo de él, desde donde surgen fibras que formarán, por delante de la aorta abdominal, los plexos autonómicos: celíaco, renal, mesentérico superior y mesentérico inferior. Cada uno de estos plexos autonómicos recibe fibras simpáticas y parasimpáticas, surgiendo desde ellos ramos eferentes que se distribuyen, a través de las ramas aórticas homónimas que los soportan, hacia los órganos blancos irrigados por tales arterias. Los ramos de estos plexos dan inervación víscero motora, víscero sensitiva, secreto motora y vaso motora a estos órganos. Así, el plexo celíaco recibe fibras simpáticas provenientes del nervio esplácnico mayor y aferencias vagales parasimpáticas (parasimpático craneal); los ramos de este plexo se distribuyen por el estómago, el bazo, el hígado (a través del plexo hepático, que deriva del plexo celíaco) y el páncreas. El plexo renal recibe exclusivamente fibras simpáticas provenientes de los nervios esplácnicos menor e imo (o inferior); las eferencias de este plexo se distribuyen por el riñón y la glándula suprarrenal. El plexo mesentérico superior recibe fibras simpáticas provenientes de los primeros nervios esplácnicos lumbares y fibras vagales parasimpáticas; sus fibras eferentes se distribuyen por el intestino delgado y la mitad derecha del colon. El plexo mesentérico inferior recibe fibras simpáticas de los nervios esplácnicos lumbares, a través del plexo inter mesentérico, y fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos (parasimpático sacro), a través del plexo hipogástrico superior; sus fibras se distribuyen por la mitad izquierda del colon.FIG.4.
Músculo cuadrado lumbar: Se extiende entre la décimo segunda costilla y la cresta iliaca, tomando también inserción en el vértice de los procesos transversos de las vértebras lumbares. La fascia que cubre el cuadrado lumbar es firme y se continúa lateralmente con la fascia tóracolumbar. Hacia cefálico la fascia del cuadrado lumbar se engruesa formando el ligamento arqueado lateral, elemento que presta inserción a la porción lumbar del diafragma; bajo este arco fibroso pasa el nervio subcostal. Hacia caudal la fascia del cuadrado lumbar se fija en el ligamento ilio lumbar. A través de su fascia, el músculo cuadrado lumbar toma relación con la porción lateral de la cara posterior del riñón. FIG.5.
Vejiga urinaria: Es una víscera hueca, con una gruesa pared muscular, formada por el músculo detrusor, dispuesta en tres capas: una interna longitudinal, una capa media circular, una capa externa longitudinal. La membrana mucosa que tapiza internamente a la vejiga, corresponde a un epitelio transicional (urotelio) , tejido que puede soportar una gran distensión de la víscera. La vejiga en estado de vacuidad adopta la forma de un tetraédro de base triangular, con una cara superior, cubierta por peritoneo, dos caras ínferolaterales, aplicadas a la pared pélvica y una cara posterior o base, en relación con el recto en el hombre o la porción superior de la vagina en la mujer. FIG.6.
El vértice de la vejiga corresponde a la zona donde convergen la cara superior con las caras infero laterales; desde aquí se extiende hacia la pared abdominal anterior el ligamento umbilical medio, el cual contiene restos del uraco. Los ángulos laterales de la vejiga corresponden al punto donde convergen las caras superior, posterior e ínfero lateral; en esta zona desembocan los uréteres. En la parte inferior de la vejiga, donde convergen la base con las caras ínfero laterales, se encuentra el cuello vesical; punto donde comienza la uretra. En el cuello, las fibras circulares de la musculatura vesical se engruesan para formar el esfínter urinario interno o esfínter vesical. En el interior de la vejiga, en la zona de la base, se aprecia una zona triangular de base posterior, el trígono vesical , cuyo vértice está marcado por el meato urinario interno (comienzo de la uretra); los ángulos laterales del trígono marcan la desembocadura de los uréteres. La base del trígono está delineada por un pliegue mucoso, la barra interuretérica, que se extiende entre ambos uréteres. El trígono vesical corresponde a la zona más gruesa y menos distensible de la pared vesical.  En la niñez, debido a que la cavidad pélvica aún no se ha desarrollado, la vejiga hace eminencia en la cavidad abdominal; en la pubertad, la vejiga se posiciona en la cavidad pélvica. Aquí, la vejiga se encuentra unida a la pared pélvica a través de la fascia pélvica, siendo el cuello vesical la zona más fija de la vejiga, lugar donde se insertan los ligamentos pubovesicales en la mujer o los ligamentos puboprostáticos en el hombre. FIG.7, FIG.8.
Vasos pélvicos: Las arterias iliacas internas ingresan a la pelvis menor y a poco andar, esta rama terminal de la arteria iliaca común se divide en un tronco anterior y uno posterior. El tronco posterior da origen a:
1) Arteria sacra lateral; rama que desciende por delante de las raíces espinales que forman el plexo sacro y se distribuye irrigando las raíces nerviosas sacras y las meninges contenidas en el canal sacro.
2) Arteria iliolumbar; rama que rodea por dorsal al músculo psoas, asciende y se dispone entre el nervio obturador y el tronco lumbosacro; luego de irrigar al m. psoas se divide en la rama iliaca, que transcurre por la fosa iliaca irrigando al músculo iliaco y, una rama lumbar, que asciende e irriga a la parte alta del m. psoas y al m. cuadrado lumbar.
3) Arteria glútea superior: la rama de mayor calibre de la arteria iíaca interna, tiene un corto trayecto intra pélvico para luego salir por el foramen isquiático mayor, pasando por sobre el músculo piriforme, para distribuirse en la región glútea.
Desde el tronco anterior de la a. iliaca interna se originan:
1) Arteria umbilical: cordón fibroso que se dirige hacia la pared abdominal anterior formando el pliegue umbilical medial; la parte permeable de su trayecto da origen a ramas verticales superiores.
2) Arteria obturatriz: acompaña el nervio obturador y luego de salir por el foramen obturador se agota irrigando los músculos de la cara medial del muslo; antes ha dado la arteria del ligamento redondo, elemento que irriga la cabeza femoral.
3) Arteria vesical inferior: vaso que se distribuye irrigando la base de la vejiga y las vesículas seminales y, a través de su rama deferencial, al ducto deferente. En la mujer esta arteria corresponde a la arteria vaginal, rama que irriga la vagina, la vejiga y la uretra.
4) Arteria uterina: homóloga a la arteria del ducto deferente, sigue por la pared pélvica y, a nivel de la base del ligamento ancho, se curva hacia medial, toma relación con el fórnix lateral de la vagina y cruza por delante del uréter, para seguir por el borde lateral del útero; se anastomosa con la arteria vaginal, en la parte superior de los bordes de la vagina y con la arteria ovárica a nivel del mesovario y del mesosalpinx.
5) Arteria rectal media: se dirige hacia medial para irrigar el recto, anastomosándose con las arterias rectal superior (rama de la mesentérica inferior) y la arteria rectal inferior (rama de la arteria pudenda).
6) Arteria glútea inferior: tiene un corto trayecto intra pélvico para luego salir de esta cavidad por la parte baja del foramen isquiático mayor, pasando por debajo del músculo piriforme. Accede a la región glútea e irriga los músculos y la piel de la zona, extendiéndose hacia la porción superior de la cara posterior del muslo.
7) Arteria pudenda interna: vaso que es de mayor calibre en el hombre que en la mujer, sale de la pelvis por la parte baja del foramen ciático y, contorneando por lateral a la espina isquiática, accede a la fosa isquiorrectal, pasando por el foramen isquiático menor.  Transita junto con el nervio pudendo, por el canal pudendo (canal de Alcock), para distribuirse por los músculos y la piel del periné, por la porción inferior del recto y por el canal anal. Entre sus ramas más gruesas es posible identificar a la arteria rectal inferior y a la arteria dorsal del pene o del clítoris según el sexo. FIG. 9.
Plexo autonómico pélvico: En relación con las arteria iliacas internas (hipogástricas) derecha e izquierda se forma el plexo hipogástrico inferior; plexo autonómico cuyos ramos eferentes acompañan y utilizan como vehículo a las ramas de la arteria iliaca interna, dando inervación autonómica (víscero motora, viscero sensitiva, secreto motora y vaso motora ) a los órganos irrigados por ellas, formando allí pequeños plexos derivados (plexo vesical, plexo rectal etc.). Las aferencias simpáticas al plexo autonómico hipogástrico inferior provienen del plexo hipogástrico superior (nervio pre sacro o plexo sacro), extensión caudal del plexo inter mesentérico, que se forma por los ramos de los últimos ganglios del simpático lumbar y por ramos de los ganglios del tronco simpático sacro, se ubica en relación con el borde medial de la arterias ilíacas comunes, sobre la cara anterior del sacro. Las aferencias parasimpáticas al plexo hipogástrico inferior provienen de los nervios esplácnicos pélvicos, derivados de los segmentos sacros S2, S3,S4 (parte sacra del parasimpático).  Algunos ramos de los nervios esplácnicos pélvicos ascienden tomando relación con el plexo hipogástrico superior para formar, junto con fibras simpáticas lumbares, el plexo mesentérico inferior, que se distribuye junto con la arteria del mismo nombre inervando autonómicamente la mitad izquierda del colon. FIG. 10.