Cardiología
La cardiología (del griego καρδία "corazón" y λογία "estudio") es la rama de la medicina, encargada de las enfermedades delcorazón y del aparato circulatorio. Se incluye dentro de las especialidades médicas intervencionistas; es médica, pero no quirúrgica. Los especialistas en el abordaje quirúrgico del corazón son los cirujanos cardiovasculares.
Corazón
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Subespecialidades
La cardiología es un campo complejo, por eso muchos cardiólogos se subespecializan en diferentes áreas, como son laelectrofisiología cardíaca, cardiología intervencionista, cardiología nuclear, ecocardiografía, rehabilitación cardiaca, terapia intensiva cardiológica y unidad coronaria.
Actividades
Cardiología no invasiva
- Electrocardiografía convencional
- Monitoreo continuo de 24 horas (Test de Holter).
- Pruebas de esfuerzo (ergometría)
- Convencionales
- Prueba de la mesa inclinada
- Sensibilizadas con fármacos
- Con medicina nuclear
- Monitorización ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
- Ecocardiografía
- Tilt Test
Cardiología invasiva
- Cateterismo cardíaco
- Angioplastia transluminal percutánea
- Electrofisiología cardíaca
- Implantación de marcapasos
- Ablación trans-catéter de focos de arritmia
Requisitos para la formación de cardiólogos
La cardiología es una rama de la medicina interna. Para ser cardiólogo, en primer lugar hay que obtener la licenciatura o el grado en Medicina y Cirugía, título que se alcanza tras 6 años de estudio en una facultad de medicina. Después de graduarse, la mayoría de los países exigen que un estudiante complete una residencia de medicina interna (5 años) y aprobar un examen de certificación. Una subespecialización en cardiología necesita más capacitación, en técnicas específicamente relacionados con la materia.
Áreas estudiadas:
- Anatomía cardiovascular
- Metabolismo y fisiología cardiovascular
- Biología molecular del sistema cardiovascular
- Patología cardiovascular
- Farmacología cardiovascular
- Ecocardiografía
- Electrofisiología y marcapasos
- Cateterismo cardíaco
- Cardiología nuclear
- Cuidados postoperatorios de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca
- Urgencias
EVOLUCION DE LOS ESTUDIOS DEL CORAZON Y CIRCULACION
Para entender mejor el campo de la cardiología intervencionista, describo la historia de la adquisición de conocimientos y de los avances tecnológicos en el estudio del sistema cardiovascular y su tratamiento
Se considera que el estudio de cateterismo inicio con Claude Bernard cuando introdujo un catéter en la yugular de un caballo y midió la presión y temperatura.
Bernard continúo realizando estudios durante 40 años y describió la realización de cateterismo venoso y arterial en diferentes animales para obtener datos de la presión y circulación cardiovascular.
A partir de sus trabajos el cateterismo cardiovascular se convirtió en el estudio estándar de la fisiología cardiovascular.
En 1885 el Físico Wilhem Conrad Roentger descubre los rayos X y publica la primera imagen radiológica mostrando la estructura ósea de la mano de su esposa.
El interés en las aplicaciones médicas de este descubrimiento fue tan rápido que en 1886 se abrió en Berlín el primer laboratorio radiológico y se comenzó a usar los rayos X para exploraciones corporales en forma generalizada, en todo el mundo.
Uno de los factores del explosivo crecimiento del uso de la tecnología de rayos X, fue que Conrad Roentger mostrando su enorme calidad humana no patento su descubrimiento y lo dejo abierto para uso libre por la comunidad científica.
Se considera que Werner Forssmann en 1928, realizo el primer cateterismo en Humanos introduciéndose el mismo, una sonda por las venas de su antebrazo.
Se describe que Forssmann después de haber logrado avanzar el catéter dentro de su cuerpo, camino por su propio pie hasta el laboratorio de Rayos X y por primera vez en la historia se tomo una radiografía de tórax con un catéter insertado dentro del corazón humano.
El Dr. Forssmann con su experimento pretendía buscar un acceso directo al corazón, y de esa forma poder tener una vía de aplicación de medicamentos intracardiacos durante las cirugías. Aunque, en realidad, con este procedimiento Forssmann demostró la relativa facilidad y seguridad con que se podía introducir catéteres dentro del sistema cardiovascular, y refuto el concepto medico que en ese momento imperaba, en el que se consideraba que la entrada de cualquier objeto en el corazón era fatal.
Pasaron más de 10 años para que se le diera importancia a su trabajo, Forssmann en ese momento inauguro una era de posibilidades para estudios de diagnósticos cardiovasculares.
El cateterismo cardiovascular es básicamente la introducción de tubos de plástico o catéteres dentro del sistema arterial o venoso.
El estudio sistemático de la circulación venosa y pulmonar fue implementado por Andres Cournand y Hilmert Ranges en Nueva York en 1940.
El trabajo de estos médicos llevó la técnica del cateterismo a ser el procedimiento estándar para el estudio anatómico y fisiológico de las enfermedades de las válvulas cardiacas en vivo.
Como parte del cateterismo cardiaco, se realizan estudios con medio de contraste. (Substancia liquida que contiene iodo y que al no absorber los rayos X, delinea y permite visualizar las estructuras corporales)
El medio de contraste se inyecta con el catéter directamente dentro del lecho vascular o en el segmento cardiaco a estudiar. El medio de contraste al mezclarse con la sangre sigue su flujo y nos da una imagen dinámica, permitiendo evaluar la movilidad cardiaca durante los latidos, la función valvular o visualizar la circulación en los lechos vasculares arteriales o venosos.
El abordaje quirúrgico de las cardiopatías, inicio a principios del siglo XX en Francia con los experimentos y prácticas en animales del Dr. Alexis Carrel. Los estudios que realizo el Dr. Carrel sentaron las bases para que 40 años después iniciara la cirugía cardiaca en Humanos.
En 1957 se introdujo la bomba de circulación extracorpórea que permitió realizar cirugías con el corazón en reposo (parado).
Con esta nueva tecnología en 1960 se establecio el procedimiento de corrección quirúrgica de malformaciones valvulares congénitas y o adquiridas.
Durante los estudios de cateterismo se realizaban análisis de la circulación coronaria en forma indirecta. Se inyectaba medio de contraste en la raíz de la aorta dejando que se llenaran las arterias coronarias en forma pasiva y de esta forma se estudiaba las arterias coronarias epicardicas.
En 1958 el Dr. Mason Sones en la Cleveland Clinic, fortuitamente realizo inyección de medio de contraste dentro de la coronaria derecha.
En ese tiempo se tenía el concepto que la inyección de medio de contraste dentro de las arterias causaría arritmias y potencialmente muerte, en ese momento Sones hecho abajo esa idea y escribió – “yo supe que teníamos la herramienta que finalmente definiría la naturaleza anatómica de la enfermedad de las arterias coronarias”
En los siguientes años de la década de 1960 se progreso mucho en la técnica y en el equipamiento para la realización de angiografías coronaria selectiva.
En 1968 en Cleveland el Dr. René Favaloro junto con un equipo de médicos e investigadores, utilizando circulación extracorpórea y con el corazón en paro realizaron la primera cirugía de revascularización o Bypass exitosa.
El proposito de la cirugía es, usando venas extraidas de las piernas del mismo paciente se “conecta” la aorta con la arteria coronaria y de este modo “saltar” el sitio de la obstrucción, para proporciona flujo de sangre oxigenada al segmento del corazón que no lo recibía adecuadamente y proporcionaba alivio de los síntomas y mejoría de la función del corazón.
El beneficio que proporciono este procedimiento en una enfermedad tan incapacitante y mortal, y que hasta ese momento no se tenía mucho que ofrecer para aliviar los síntomas fue enorme.
La metodología de la técnica pronto se extendió a otros centros alrededor del mundo, y junto con la difusión de la cirugía de Bypass, también se extendió el uso de la angiografía coronaria.
La angiografía coronaria se estableció como el método diagnostico indispensable para identificar la presencia de obstrucciones coronarias y planear el tratamiento quirúrgico.
El Equipo de adquisición de imágenes coronarias también experimento enormes avances logrando cada vez imágenes más claras y con mayor resolución que permite ver mejor los detalles del árbol coronario.
En ese momento los estudios de cateterismo cardiaco y angiografía coronarias eran estudios únicamente diagnósticos.
INTERVENCIONISMO VASCULAR
En 1964 el Dr. Charles Dotter medico radiólogo de la Universidad de Oregón, informo a la comunidad médica del resultado de un sistema de catéter coaxial con el que “perforaba” las obstrucciones causadas por depósitos de colesterol en las arterias de las piernas. Al procedimiento se denomino ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL.
Pero dado la dificultad para obtener resultados constantes y predecibles, el procedimiento de angioplastia por catéter no se llego a establecer como una terapia rutinaria y se abandono.
En 1974 Andreas Gruentzig modifico el sistema de catéter de Dotter y diseño un catéter con un balón de Latex en la Punta.
Con este balón llego a realizar de forma exitosa y con buen control la dilatación de las obstrucciones en las arterias de las piernas, estableciéndose el inicio de la Angioplastia Transluminal con Balón.
Posteriormente el mismo Gruentzig miniaturizo el balón para realizar el mismo procedimiento de dilatación en arterias coronarias.
Después de realizar experimentos en perros y en cadáveres, en 1977 Gruentzig realizo la primera angioplastia coronaria exitosa en seres humanos.
La angioplastia coronaria causo un enorme impacto y se estableció como una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de Bypass.
Este momento se puede considerar como el nacimiento de la Cardiología Intervencionista.
El mismo Gruentzig en 1978 dirigió el primer curso de entrenamiento en la técnica de angioplastia coronaria transluminal percutánea a 28 cardiólogos en Zúrich, Suiza . Posteriormente dirigió 5 cursos a grupo internacionales de cardiólogos y Radiólogos y en 1980 emigro a Atlanta como director del departamento de Cardiología Intervencionista en la Universidad de Emory.
En el 2010 se cumplen 32 años de que Gruentzig realizo la primera angioplastia en un paciente despierto. Esta técnica Cambio el abordaje de la enfermedad ateroesclerosa cardiaca e isquémica.
En 1982 se realizo la primera angioplastia en un enfermo con infarto agudo al miocardio. Actualmente la INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA es el tratamiento más efectivo para los pacientes que están sufriendo un infarto cardiaco.
La intervención coronaria se extendió a todo el mundo. Pero sin lugar a dudas el principal factor que contribuyo a su crecimiento fue el uso de endoprotesis coronarias o Stent.
La endoprotesis coronaria fue ideada como un pequeño tubo de acero inoxidable que al colocarlo dentro de la arteria serviría como andamiaje para mantenerla abierta y evitar que se volviera a cerrar.
El stent plegado sobre si mismo y montado en un globo desinflado se avanza dentro de la arteria coronaria. Se posiciona en el sitio de la placa ateroesclerosa y se infla el balón logrando que el stent se despliegue a manera de un tubo. El balón se desinfla y se retira dejando el stent dentro de la arteria para mantenerla abierta.
El principal riesgo de la angioplastia con balón es el “cierre” súbito de la arteria durante la dilatación. Esto puede suceder porque después de dilatar la arteria puede haber un “rebote” elástico, o porque se vuelve a formar un coagulo que ocluya totalmente el flujo.
La formación del coagulo habitualmente sucede por áreas de disección que ocurren después de la dilatación con balón (Imagen C y D)
El stent al implantarse aumenta el diámetro del vaso y “sella” las disecciones, evita el rebote elástico del vaso y la formación de coágulos con lo que se reduce las complicaciones de la angioplastia. (Figura E y F)
El primer stent lo implanto el Dr. Sigwart en Suiza en 1986 y en los años subsecuentes el uso del stent supero sus debilidades y demostró su beneficio. Para el año 2000 ya se implantaban stent en más del 80% de los casos de angioplastia con balón.
Un mayor problema de los stent es la cicatrización dentro del stent que hasta en 30% causa nueva obstrucción (restenosis) de la arteria tratada y por lo tanto disminuía el éxito de la dilatación.
De
sde el año 2001 se comenzó a utilizar stent recubiertos de una pequeña capa de fármacos que modifican la respuesta de cicatrización, con esto se disminuye la restenosis y aumenta el éxito de los procedimientos de intervención coronaria percutánea a largo plazo, aunque este beneficio se vio mermado por efectos colaterales de retrazar la cicatrización del stent.
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