Apuntes de la Dermatología

Infecciones fúngicas superficiales

Introducción

Los hongos están constituidos por células  con una estructura de célula  eucariota con el material genetico distribuido en un nucleo y con una membrana celular rígida. Se dividen en dos grupos los mohos (hongos filamentosos) y las levaduras.  Los mohos estan constituidos por filamentos multinucleados denominados hifas que se reproducen continuamente por sus extremos y con frecuencia se arborizan. Las levaduras se reproducen por gemación y ocasionalmente pueden formar filamentos o pseudohifas.

Para el diagnóstico de las infecciones fúngicas superficiales se utilizan una serie de métodos que sirven para confirmar el diagnóstico clínico y que incluyen: 1) examen clínico y con luz de Wood, 2) examen directo y 3) cultivo.

• El examen clínico nos permite ver la existencia de pequeñas lesiones descamativas en los márgenes de la lesión cutánea, en ocasiones es posible observar pústulas foliculares en los márgenes de la lesión. A nivel del cuero cabelludo suelen observarse áreas de alopecia donde el pelo se puede desprender con facilidad. El examen con luz de Wood confiere a las áreas afectas una fluorescencia verdosa o rojo coral.
• El examen directo con KOH consiste en la toma de muestras: escamas, pelos o fragmentos de uñas, su incubación con hidróxido potásico al 10-30% y su posterior visualización en el microscopio, lo que permite observar la existencia de hifas septadas (dermatofitosis), formas levaduriformes o pseudohifas (candidiasis) que son suficientes para confirmar el diagnóstico.
• El cultivo se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea, en donde las características de las colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su examen microscópico permite la determinación del agente etiológico.

2.Infecciones fúngicas superficiales, dermatofitosis:

Los hongos dermatofíticos son aquellos que tienen capacidad para colonizar los tejidos queratinizados. Las infecciones cutáneas producidas por hongos superficiales o dermatofitosis, son muy frecuentes están producidas por los dermatofitos. Los dermatofitos se clasifican en 3 géneros, los microsporum, tricofiton y epidermofiton, también  se clasifican en relación a cual es su medio ecológico más importante en dermatofitos geofílicos ( que viven predominantemente en el suelo), zoofilicos (infectan básicamente a las estructuras queratinosas de los animales) y antropofílicos (infectan predominantemente a la especie humana). Esta clasificación epidemiológica es útil pues nos va a permitir intuir el origen de una infección dada.
Los organismos geofílicos solo  afectan a los humanos esporádicamente y cuando lo hacen generalmente se manifiestan clínicamente como una dermatomicosis inflamatoria. Los organismos zoofílicos pueden trasmitirse a los humanos a partir del contacto con animales, y son frecuentes en zonas rurales y en los sujetos que tienen animales domésticos. Los hongos zoofilicos aislados con mayor frecuencia son el Mycrosporum canis y el Tricophyton mentagrophytes var mentagrophytes, que son huéspedes naturales de los animales domésticos (gatos, perros, roedores) o de granja (conejos). Estos hongos son capaces de infectar al hombre y frecuentemente producen una infección inflamatoria.
Los hongos antropofíliocos están adaptados al hombre. Suelen producir infecciones crónicas, especialmente en los pies e ingle, transmitiéndose bien por contacto directo o a través de fomites. Los hongos dentro de este grupo incluyen el Trycophytumn rubrum, Trycophyton mentagrophytes var interdigitale, tricophyton violaceum, Tricophyton tonsurans y Epidermophyton flocosum.
Para el desarrollo desarrollo de una infección fúngica superficial es necesario entrar en contacto con el organismo etiológico, tras el contacto de este organismo con la piel es necesario para su inoculación la existencia de un traumatismo y la presencia de un aumento de la hidratación y de la maceración cutánea. Este medio adecuado es muy importante para el desarrollo de la infección. La oclusión cutánea con material no poroso, aumenta la temperatura e hidratación cutánea y altera la función barrera de la piel. Existe un periodo de incubación en el cual el dermatofito crece en el estrato córneo sin signos clínicos de infección. Una vez la infección esta establecida en el estrato córneo, hay dos factores que determinan el tamaño y la duración de la lesión y son la velocidad de crecimiento del organismo y la velocidad de recambio epidérmico. La velocidad de crecimiento del hongo debe ser equivalente o exceder la del crecimiento epidérmico o de otra manera el hongo será eliminado en corto tiempo.

Las infecciones dermatofíticas o tiñas se clasifican fundamentalmente según su topografía, así se clasifican en tiña capitis, barba, corporis, cruris, pedis, manum y tiña ungueal.
2.1.Tiña capitis La tiña capitis es una infección dermatofitica del cuero cabelludo y del pelo asociado; esta causada por una gran variedad de especies del genero Microsporum y tricofiton. las especies epidermofiton no se han relacionado con esta enfermedad.
Epidemiología: la incidencia real se desconoce siendo más frecuente en el medio rural y especialmente en niños de entre 4 y 14 años. El origen de la infección puede ser geofilica, zoofilica o antropofilica. Los organismos antropofilicos mantienen su virulencia en las transmisiones de persona a persona. Puede estar producida por cualquier especie de Microsporum o tricofiton excepto el  Tricofitum cincentricum y el E. Flocosum.

Existen 4 formas clínicas de tiña del cuero cabelludo: No inflamatoria, inflamatoria, comedonica y fávica.

• La forma no inflamatoria esta producida más frecuentemente por el M. Canis. Las lesiones inicialmente son pequeñas pápulas eritematosas rodeando a una vaina pilosa. Las lesiones crecen centrífugamente afectando a todos los pelos en su crecimiento. La lesión suele ser descamativa sin acompañarse de inflamación acompañante. Con frecuencia los pelos se rompen justo al nivel de la epidermis. Sólo un 2-3% de los casos desarrolla un Querion -que representan la respuesta inmune celular a la infección por el organismo- caracterizándose por el desarrollo de áreas abscesificadas, inflamatorias, mal olientes y purulentas alrededor del folículo piloso.
• La forma inflamatoriase acompaña de signos inflamatorios más importantes. Generalmente estas infecciones están causadas por organismo zoofilicos (vgr M. Canis) o geofílicos. Clínicamente se pueden observar lesiones de foliculitis pustulosa, o formación de querion. Estas lesiones se acompañan más frecuentemente de prurito, fiebre o dolor en las lesiones y pueden asociar linfadenopatia. Generalmente curan dejando una alopecia cicatricial.
• La forma comedónica generalmente está causada por organismos endotrix tales como el T tonsuran o T violaceum. Dado que el pelo es muy frágil se rompe al nivel de la piel lo que da el aspecto de comedón a las lesiones.
• La forma fávica o favus: en la actualidad no se observa en nuestro medio. Es una infección micótica, crónica, del cuero cabelludo, que se caracteriza por la formación de costras amarillentos dentro de los folículos pilosos y que ocasionalmente da lugar a alopecia cicatricial. El agente etiológico más común es el T Schoenleinii. En los estadios iniciales las hifas invaden el folículo y dilatan el orificio folicular observándose la formación de la escutila formada por restos de queratina y de hifas alrededor del folículo piloso.

La confirmación del diagnostico de las tiñas del cuero cabelludo, al igual que en las otras formas de dermatofitosis, debe realizarse mediante el examen de luz de Wood, el examen con KOH y el cultivo. El diagnostico diferencial de las tiñas del cuero cabelludo debe realizarse con la dermatitis seborreica, la dermatitis atópica y la psoriasis. Cuando la alopecia es más importante debe también realizarse el diagnostico diferencial con la alopecia areata, la tricotilomania, la sífilis secundaria o la pseudopelada (Tabla I). 

Tabla I Diagnóstico diferencial de las dermatofitosis
Tiña capitis	Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tricotilomania, Alopecia areata, Lupus eritematoso discoide, Histiocitosis X
Tiña capitis inflamatoria	Pioderma, abscesos
Tiña corporis	Impétigo, Psoriasis, eczema numular, Pitiriasis rosada de Gibert, Granuloma anular, Lupus eritematoso subagudo
Tiña cruris	Intertrigo candidiasico, eritrasma, psoriasis invertida, dermatitis atópica
Tiña pedis	Psoriasis, dermatitis, eritrasma (queratolisis punctata)
Tinea ungueal	Traumatismo, psoriasis, liquen plano

 La tiña capitis debe ser tratada con antifungicos orales como la griseofulvina (dosis de 1 gr/día en la forma microcristalina) o terbinafina (dosis de 250 mg/día). En los niños se utilizan dosis de griseofulvina de10 a 30 mg/kg/día que debe ser mantenida hasta que se consigue curación clínica y sé negativizan los cultivos.
2.2.Tiña barba: esta es una infección fúngica limitada a la zona de la barba o del bigote, se observa casi exclusivamente en varones del ámbito rural generalmente causada por órganos zoofílicos, las lesiones pueden ser inflamatorias a tipo querion, o no inflamatorias superficiales y circinadas.
2.3.Tiña corporis: la tiña corporis incluye todas las infecciones dermatofiticas de la piel glabrosa con excepción de ciertas localizaciones como la ingle, palmas y plantas, la tiña corporis también se conoce bajo el término de "herpes circinado". Pueden estar producidas por dermatofitos de cualquier genero. La forma clínica más frecuente de presentación es la forma anular en la que se observa un borde activo, eritematoso y en ocasiones vesicular. Mientras que el centro de la lesión presenta curación. La confirmación diagnostica debe realizarse mediante la observación de las escamas con KOH y el cultivo. El tratamiento de las lesiones aisladas puede realizarse mediante aplicación de antifúngicos tópicos y sistémicos en los casos más extensos.
2.4.Tiña cruris: Es una infección dermatofitica que afecta la zona inguinal incluyendo los genitales, región pubica y región perianal. Afecta predominantemente a varones, especialmente en los meses de verano y en ambientes cálidos. Es frecuente que los varones con esta forma de dermatofitosis tengan una infección en otra localización que sirva como reservorio de la tiña cruris, siendo la más frecuente la tiña pedis. Clínicamente las lesiones suelen ser pruriginosas y se suele observa una placa bien delimitada de bordes elevados compuesta por múltiples pápulas y vesículas en la periferia.
2.5.Tiña pedis y tiña manum: la tiña pedis es la infección dermatofitica de los pies. La tiña manum es la infección dermatofitica de la región palmar y interdigital. Las tiñas que afectan a palmas y plantas con frecuencia tienen un curso crónico que probablemente está influenciado por la ausencia de glándulas sebáceas cuya secreción contiene sustancias fungiestáticas. La tiña pedis puede presentarse clínicamente en 4 formas clínicas: forma crónica intertriginosa, forma papulo escamosa, la forma vesicular o vesiculo ampollosa y la forma ulcerada. El diagnostico debe incluir el examen con KOH de las lesiones escamosas obtenidas. La tiña pedis puede ser transmitida por contacto con escamas infectadas en duchas o piscinas así como también en los vestidos. La forma de tiña pedis interdigital es la más frecuente y se manifiesta clínicamente con lesiones fisuradas, descamativas y con frecuencia maceradas afectando al espacio interdigital entre el 4º y 5º dedo.

Con relativa frecuencia los pacientes con tiña pedis pueden desarrollar lesiones inflamatorias a distancia -reacciones "ide" o dermatofitides- que se caracterizan por ser lesiones eczematosas, vesiculosas que afectan especialmente a la cara lateral de los dedos de manos y región palmar, siendo el cultivo de estas lesiones negativas. Estas reacciones inflamatorias a distancia representan reacciones de hipersensibilidad a la infección fúngica. Es posible observar reacciones inflamatorias a distancia en en las fases iniciales de la instauración de un tratamiento antifúngico de una infección de cualquier localización, especialmente si la infección fúngica es de larga evolución o se acompaña de una reacción inflamatoria local importante.

2.6.Tiña ungueal y onicomicosis: la tiña ungueal se define clínicamente como una infección dermatofítica de la placa ungueal. Las onicomicosis incluyen cualquier infección de la uña causada por cualquier hongo, incluyendo levaduras y hongos no dermatofíticos. El organismos aislado más frecuente es el Trycophyton rubrum. Tienen una prevalencia relativamente alta, afectando al 3-8% de la población adulta. Su incidencia aumenta con la edad avanzada, en los pacientes inmunodeprimidos, en zonas de clima cálido y con la utilización de zapatos que produzcan oclusión. Las onicomicosis son frecuentes e incluyen el 20 % de las enfermedades ungueales. Las infecciones dermatofíticas pueden presentarse clínicamente en 4 formas (Tabla II) 

Tabla II Formas clínicas de onicomicosis
	A) Onicomicosis distal y lateral subungueal  B) Onicomicosis blanca superficial C) Onicomicosis blanca proximal subungueal D) Onicomicosis distrofica total

La forma más frecuente es la forma distal subungueal y se inicia por la invasión del estrato córneo del hiponiquio y del lecho ungueal distal, posteriormente la infección afecta proximalmente para afectar la cara ventral de la uña. Inicialmente las lesiones se inicial como una coloración blanquecina amarillenta en el borde libre de la uña y a medida de que la infección progresa se produce una hiperqueratosis subungueal que puede dar lugar a una separación de la lámina ungueal del lecho. La existencia de restos ungueales y detritus también sirve para la sobreinfección oportunistica por bacterias y levaduras.  La forma proximal se observa en pacientes inmunodeprimidos y su desarrollo ha de hacer buscar una inmunosupresión. Cuando se sospecha una infección fúngica ungueal debe confirmarse el diagnostico antes de iniciar el tratamiento. Esto es especialmente importante en esta forma de infección ya que por una parte solo un 50% de las distrofias ungueales son debidas a infecciones fúngicas y por otra parte el  tratamiento es largo, de coste elevado y no está exento de efectos laterales. Los mejores métodos para confirmar el diagnóstico de onicomicosis son la realización del KOH o una biopsia ungueal ya  que los cultivos pueden ser positivos solo en un 30-50% de los casos. Debe asimismo realizarse diagnóstico diferencial con otras patologías ungueales incluyendo infecciones bacterianas ungueales, psoriasis, onicogrifosis, liquen plano, etc.

El tratamiento de las onicomicosis es difícil, pudiéndose utilizar medicación tópica o sistémica (Tabla II). Las medicaciones tópicas son de escasa utililidad. La inclusión de nuevos agentes antifungicos sistémicos como la terbinafina (250 mg día/3 meses en uñas de pie), itraconazol (200 mg/día/3 meses en uñas de pie) o fluconazol (450 mg en dosis única semanal durante 6 meses) parecen disminuir la duración del tratamiento con resultados terapéuticos mejores, que oscilan en curaciones micológicas de entre el 76% (terbinafina) y del 38% (itraconazol), sin embargo las curaciones clínicas completas se limitan a valores de alrededor de 30-40%. En los casos en que no se obtiene la curación tras la administración de antimicóticos orales pueden combinarse con la asociación de tratamientos tópicos y limpieza quirúrgica de la uña infectada.

Tabla II Tratamiento recomendado para las onocomicosis de los pies
Tópico	Sistémico
Tioconazol al 28% Amorolfina  Urea al 40%	Terbinafina 250 mgr/dia/3-6 meses  Itraconazol 200 mgr/día/3-6 meses  Griseofulvina 1 gr/día/15-18 meses  Fluconazol 450 mg/semana/6-9 semanas

3.Candidiasis

Las candidiasis representan las infección producida por hongos levaduriformes del genero Cándida, que incluye varias especies, siendo la más conocida la Candida Albicans, con una gran variedad de formas clínicas en su presentación (Tabla III). Las infecciones por cándida generalmente están limitadas a la piel, uñas, tracto gastrointestinal y mucosas pero pueden afectar de forma sistémica a varios órganos. El organismo candida albicans es un saprófito normal de la mucosa oral, genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infección por Candida albicans depende de la interacción entre la patogenicidad del organismo y los mecanismos de defensa del huésped. Los mecanismos de defensa del huésped en las infecciones por cándida dependen de factores inmunes y no inmunes. Dentro de los no inmunológicos se incluyen:

1. interacción con otros miembros de la flora microbiana
2. integridad del estrato córneo,
3. el proceso de descamación,
4. la opsonización y fagocitosis y
5. Factores séricos.

Los factores inmunológicos incluyen respuestas inmunitarias humorales y celulares. El desarrollo pues, de procesos infecciosos producidos por la Candida Albicans son debidas a una disminución de la capacidad de resistencia del individuo, más que al poder patogénico del organismo. La infección por candida albicans puede darse en sujetos inmunodeprimidos o en pacientes con otras patologías como diabetes, obesidad, tratamiento con antibióticos, medicaciones inmunosupresoras, infecciones por VIH y embarazo. La poca eficacia de un tratamiento instaurado para una infección por cándida, en un período de 2 semanas o la tendencia a recidivas frecuentes, indican la necesidad de realizar un examen médico general del paciente para descartar un proceso sistémico responsable de la mayor facilidad a la infección, esto es especialmente importante en los niños en los cuales puede diagnosticarse una candidiasis mucocutánea crónica.

Tabla III Formas clínicas de candidiasis

Oral Pseudomembranosa o muguet Atrofica Epidermica o perioral Hiperplásica Vulvovaginitis candidiasica  Balanopostitis candidiasica  Intertrigo candidiasico  Dermatitis del pañal  Perionixis candidiasica  Candidiasis cutánea crónica

3.1.Formas clínicas de candidiasis:Las infecciones por candida son más frecuentes a nivel oral, pero también pueden desarrollar infecciones genitales en forma de vulvovaginitis o balanopostitis, y pueden desarrollar lesiones cutáneas como la paroniquia, intertrigo, etc.
Las formas clínicas de candidiasis oral son: pseudomembranosa o muguet, atrófica, hiperplásica, epidérmica y perioral o perleche y la forma mucocutánea crónica. La forma pseudomembranosa o muguet se caracteriza por el desarrollo de placas blancas a nivel de la mucosa oral que se desprenden fácilmente con el rascado dejando una superficie hemorrágica. La forma atrófica o glositis candidiásica atrófica se caracteriza por un eritema mucoso marcado con atrofia papilar afectando especialmente al dorso de la lengua. La forma hiperplásica se caracteriza por el desarrollo de placas blanquecinas, hiperqueratósicas, que no se desprenden con facilidad afectando especialmente a cara lateral de la lengua y laforma epidérmica perioral o perleche se caracteriza por el desarrollo de placas con ulceraciones superficiales y fisuración afectando a las comisuras labiales.
El diagnóstico de candidiasis oral debe ser realizado mediante el examen directo de una muestra con hidróxido potásico al 10%, o bien, mediante la realización de cultivo o biopsia, observándose las formas levaduriformes y pseudohifas. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras entidades que cursan con lesiones blanquecinas de la mucosa oral (Tabla IV).
La vulvovaginitis candidiasica cursa con flujo vaginal blanquecino intenso y a la exploración se observan placas blanquecinas pseudomembranosas adheridas a la pared vaginal semejantes al muguet de la cavidad oral. La balanopostitis candidiasica consiste en la infección del glande por Cándida, clínicamente se observan lesiones eritematosas cubiertas de una membrana blanquecina con lesiones satélites. El intértrigo candidiasico es la infección de los pliegues por candida. Suele afectar a personas obesas con factores locales como humedad y maceración observándose especialmente en el pliegue submamario, inguinal y axilar. Cuando afecta al pliegue interdigital recibe la denominación de "erosio interdigital blastomicética". La dermatitis del pañal esta causada o complicada con frecuencia por la infección por cándida, observandose aquí áreas eritematosas con ulceraciones superficiales y es característico la presencia de lesiones satélites. La perionixis candidiasicas son las infecciones periungueales con intenso dolor, eritema y supuración blanquecina, que suele afectar a varios dedos.
3.2.Candidiasis muco cutánea crónica: Es un término utilizado para describir un grupo heterogéneo de síndromes clínicos, caracterizados por la infección crónica, resistente a tratamientos por Candida albicans de la piel, uñas y orofaringe. La candidiasis muco cutánea crónica presenta una sintomatología clínica semejante al muguet, pero de una duración más prolongada. El desarrollo de candidiasis muco cutánea crónica puede ser debido a un defecto en la inmunidad celular o humoral, de herencia autosómica dominante o recesiva. Existen formas de candidiasis crónicas asociadas a alteraciones endocrinas y a la presencia de autoanticuerpos.
La candidiasis muco cutánea crónica puede presentarse clínicamente en forma de varios síndromes que pueden ser familiares o esporádicos y están resumidos en la tabla V. Es llamativa la afectación oral o del pañal recidivante y resistente a tratamientos en los niños menores de 3 años. En los pacientes adultos es también llamativa el desarrollo de lesiones granulomatosas en cara, párpados, cuero cabelludo, labios y áreas acrales. La afectación ungueal es frecuente y se caracteriza por la presencia de uñas distróficas, engrosadas y con gran componente inflamatorios del tejido periungueal. La candidiasis muco cutánea crónica se ha asociado con diversas condiciones incluyendo endocrinopatias (hipopartiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo) diabetes, cuadros de mal absorción, timoma y varios defectos inmunológicos.

4.Pitiriasis versicolor: Es una infección fungica superficial de la piel causada por el hongo Pityrosporum, esta es una levadura residente normal de la piel. El desarrollo de la infección reprsenta en la mayoría de los casos una alteración en la situación del huesped con un cambio en el equilibrio que impide la proliferación de la misma. Es más frecuente en la adolescencia, clínicamente se caracteriza por máculas hipo o hiperpigmentadas descamativas que afectan principalmente al tronco, dando una descamación furfurea. La causa de la hipopigmentación no esta clara. El diagnostico se realiza por el examen con KOH en donde es posible observar la presencia de elementos levaduriformes y filamentos. La pitiriasis versicolor puede ser tratada mediante la aplicación de antimicóticos tópicos. La administración de ketoconazol a dosis única de 200 a 400 mg también puede ser útil.

5.Agentes antimicoticos:Las medicaciones útiles para el tratamiento de las infecciones fúngicas superficiales incluyen  los azoles, las alilaminas y la griseofulvina.

1. Azoles: Los azoles son fármacos derivados del imidazol que actúan por medio de la inhibición de la síntesis del ergosterol afectando la sintensis de la membrana celular. Son fármacos primariamente fungiestaticos. Existen azoles para utilización por vía tópica como el miconazol y el cotrimazol y para su utilización por vía sistémica como el ketoconazol, el itraconazol y el fluconazol. El ketoconazol fue el primer azol que se absorbía por vía oral pero presenta varias interacciones medicamentosas y no atraviesa la barrera hematoencefálica. El itraconazol es de características similares al ketoconazol pero tiene una menor toxicidad. El fluconazol presenta una mejor absorción oral y también puede utilizarse por via parenteral, atravesando la barrera hematoencefálica.
2. Alilaminas (Terbinafina): Este es un fármaco fungicida que actúa por inhibición de la epoxidasa de escualeno en la membrana celular del hongo. Tiene actividad fungicida siendo su utilización más fácil y eficaz que otros medicaciones fungiestaticas
3. Antibióticos: La griseofulvina es un agente fungistático que inhibe la mitosis celular. Se administra por via oral se acumula en la queratina de la piel, pelo y uñas. Es de acción prolongada por lo que puede administrar en una sola dosis.

Tabla VI Antimicóticos
tópicos		sistémicos
Azoles	Clotrimazol  Miconazol Ketoconazol	Azoles	Ketoconazol Itraconazol Fluconazol
Alilaminas	Terbinafina	Antibióticos	Griseofulvina
		Alilaminas	Terbinafina